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Retour sur le naufrage du Costa Concordia : facteurs humains et culturels de la sécurité

mercredi 18 septembre 2013
Par Benjamin PELLETIER

 Trop tard…

La nuit du 17 septembre dernier, le Costa Concordia qui gisait sur le flanc a été redressé pour pouvoir être acheminé vers un site de démontage. Tout le monde se souvient de son naufrage le soir du 13 janvier 2012 quand le paquebot de 290 mètres de long avait heurté un récif en s’approchant trop près de l’île du Giglio. Comme de nombreux navires croisant près de l’île du Giglio, il s’agissait de faire un « inchino », une « révérence » en s’approchant près de la côte avec toutes les lumières et toutes les sirènes, d’autant plus que l’un des serveurs du Concordia était originaire de l’île. Francesco Schettino l’aurait ainsi averti :

« Antonio, viens voir, nous sommes tout près de ton Giglio ! »

Et ce dernier – connaissant mieux la côte du Giglio ou, tout simplement, plus conscient de la situation – aurait répliqué :

« Attention, nous sommes très près de la rive. Trop tard. »

Le Concordia a percuté un rocher faisant une brèche de plus de 70 mètres. S’ensuivent une confusion générale chez les 4429 passagers et membres d’équipage (32 ont disparu dans cette catastrophe), ainsi qu’une évacuation chaotique. Le capitaine apparaît complètement désemparé, au point de quitter lui aussi le navire alors qu’il reste de très nombreux passagers à bord. Son comportement, ainsi que celui de l’équipage, amène à s’interroger sur les défaillances en termes de culture de la sécurité.

Pour donner une idée de ces enjeux, faisons une analogie avec l’aéronautique. Imaginons qu’un avion de ligne se pose en catastrophe après une grave avarie, comme ce fut le cas le 24 février 1999 avec le vol United Airlines 811 dont une partie de la carlingue a été arrachée suite à l’ouverture d’une des portes de la soute à bagage (neuf passagers ont alors été emportés à plus de 6 000 mètres d’altitude):

L’avion du vol United Airlines 811

Que penserait-on du commandant de bord si, après un atterrissage plus que délicat (perte des moteurs 3 et 4, avion en surcharge, volets endommagés), il avait quitté précipitamment son avion, abandonnant le personnel et les passagers ? Si le personnel lui-même n’avait pas su comment réagir (ce qui ne fut pas le cas, bien sûr) ? Or, c’est ce qui s’est passé avec le Costa Concordia. Le contraste avec le contexte aéronautique montre déjà l’incroyable effondrement du personnel à bord qui a semblé à la fois sans réflexe professionnel et, par suite, paniqué pour faire face à une situation d’urgence.

Comme pour l’analyse des profils de Jérôme Kerviel, du pilote polonais lors du crash de l’avion présidentiel ou de Jean-Louis Mutte, ancien directeur de Sup de Co Amiens condamné pour harcèlement moral, je vais m’en tenir strictement aux déclarations des protagonistes, en essayant d’extrapoler le moins possible. Il s’agit de mettre en évidence les problèmes liés au facteur humain, en posant la question de l’influence d’éventuels facteurs culturels.

Francesco Schettino fait naufrage

Le capitaine aurait été l’un des premiers à quitter le navire. La conversation téléphonique qu’il a alors avec le garde-côte Gregorio de Falco est éloquente. Celui-ci lui ordonne en vain de remonter sur le navire afin d’organiser les secours. La voici, avec des sous-titres en anglais :

Au cas où la vidéo ne serait plus accessible, voici un résumé de ces échanges :

  • De même qu’en cas d’atterrissage d’urgence, le contrôle aérien demande aux pilotes le nombre de passagers afin d’organiser les secours au sol, de Falco ordonne à Schettino de remonter à bord et de faire état du nombre de passagers qui restent à secourir. Celui-ci marmonne des débuts de phrase incohérents.
  • De Falco l’interrompt brutalement pour lui ordonner de décompter les passagers par catégorie (femmes, enfants, blessés, …). Il en vient même à menacer Schettino pour qu’il retrouve ses esprits. Le capitaine tente de se justifier en indiquant qu’il coordonne les secours depuis le lieu où il se trouve. De Falco lui apprend qu’il y a déjà au moins un mort, ce qu’ignorait Schettino. Intimé encore une fois de remonter à bord, le capitaine fait alors cette remarque surréaliste :

« Mais est-ce que vous réalisez qu’il fait sombre et qu’on ne voit rien ici ? »

  • Schettino signale qu’il y a auprès de lui le capitaine en second, lequel a apparemment aussi quitté le navire, et il se défile toujours : « Il y a d’autres sauveteurs… » La conversation s’interrompt sur l’engagement de Schettino à remonter à bord, ce qu’il ne fera pas. C’est bel et bien un abandon de poste au moment le plus critique.

De très nombreux journaux ont parlé de la « lâcheté » du capitaine Schettino. Pour être plus précis que ce jugement de valeur, il y a un phénomène aussi curieux qu’inquiétant qui ressort de ces échanges avec le garde-côte : tout se passe en effet comme si Schettino « le capitaine » avait disparu, laissant place à un Schettino « passager lambda », paniqué et ne pensant qu’à sauver sa peau. Autrement dit, la culture professionnelle de Schettino s’est effondrée d’un coup.

C’est de Falco qui lui rappelle – en vain – ce qu’il doit faire en tant que capitaine : être à bord, coordonner les secours, recenser les personnes à secourir, tenir informé le garde-côte. Mais ce discours semble aussi dépourvu de sens pour Schettino que si un contrôleur aérien donnait des instructions à un passager pour faire atterrir un avion en perdition. Partant de là, trois hypothèses sont envisageables :

  • soit la culture professionnelle de Schettino était fragile, parcellaire, n’intégrant pas la culture de la sécurité et la gestion des situations de crise : la situation critique le dépasse, le submerge même et, sur le plan professionnel, il fait naufrage tout comme son navire ;
  • soit sa culture professionnelle était solide mais lui-même était psychologiquement fragile, ne résistant pas à une situation remettant en cause l’idée qu’il a de lui-même : son caractère prend alors le dessus sur les réflexes professionnels, et Schettino en tant que capitaine est submergé par Schettino en tant qu’individu ;
  • d’où la troisième hypothèse réunissant les deux précédentes : Schettino peut également avoir une culture professionnelle fragile et une personnalité vulnérable.

Francesco Schettino, portrait à charge

Ce n’est pas le propos de déterminer ici laquelle des trois hypothèses est juste. Il faudrait pour cela disposer de bien plus d’éléments. En revanche, les quelques témoignages parus dans la presse permettent de mettre en évidence certains traits de caractère incompatibles avec la culture de la sécurité.

Rappelons au préalable que la culture de la sécurité définit « les valeurs partagées, les croyances, sur la gestion des risques par une organisation ou un groupe de personnes » (définition issue du travail sur la sécurité aérienne de Jean-Gabriel Charrier, voir ici). La culture de la sécurité implique donc – entre autres – des comportements normés, une communication explicite et directe, une relation à l’erreur constructive, une gestion mature du facteur humain et le partage de ces valeurs au sein d’une communauté (équipe, ensemble du personnel, encadrement, direction). Dans un article consacré aux risques interculturels dans l’aéronautique, j’avais donné une définition venant des Américains, qui a le mérite de la simplicité et de la clarté :

« La culture de la sécurité correspond à la façon dont un organisme se comporte lorsqu’il ne fait l’objet d’aucune surveillance. »

Supprimez toute surveillance d’un organisme, et vous verrez si ses différents membres ont acquis la maturité nécessaire pour une réelle culture de la sécurité. Métaphoriquement, vous saurez si cet organisme se situe au stade de l’enfance qui exige la présence autoritaire et correctrice des parents ou au stade adulte de l’autonomie et de la responsabilité.

Pour qu’une personne développe la culture de la sécurité, il lui faut, outre des compétences techniques, de l’humilité (l’excès de confiance en soi est un danger), une capacité à se remettre en question et à se former continuellement (considérer ses compétences comme acquises est un danger), des pratiques managériales égalitaires (le silence des subordonnés imposé par l’autoritarisme est un danger), de la collégialité (la prise de décision dans une tour d’ivoire est un danger), du respect pour les règles et procédures, une capacité d’écoute et de dialogue, une connaissance de soi et de ses limites.

A présent, lisez ces quelques descriptions de Schettino (source ici) tout en imaginant qu’il s’agit d’un pilote de ligne :

  • C’est « un homme autoritaire, voire intraitable. Il aime tenir le timon et n’aime pas recourir aux machines automatiques. »  (Martino Pellegrino, l’un de ses officiers).
  • « C’est comme s’il avait conduit un car touristique comme une Ferrari. » (Un enquêteur)
  • « Je ne voudrais jamais me retrouver à la place du commandant du Titanic, contraint de naviguer entre les icebergs. » (Schettino lui-même)
  • « J’aime les moments où il se passe quelque chose d’imprévu. Quand il faut déroger aux procédures standards. C’est un défi qu’il faut affronter. » (idem)

Autoritarisme, imprudence, inquiétudes imaginaires, goût pour l’imprévu, excitation à l’idée de déroger aux procédures – voilà autant d’éléments incompatibles avec la culture de la sécurité et qui – si Schettino avait été pilote de ligne – vous auraient fait hésiter de monter dans son avion. Or, cet homme est responsable d’un navire transportant plus de 4000 personnes, soit six Airbus A380.

Et les autres trous du gruyère ?

Il est absurde, et même dangereux, de se focaliser sur le comportement d’un seul homme pour expliquer une catastrophe. Cela reviendrait à laisser dans l’ombre d’autres facteurs, moins apparents et moins directement impliqués, qui ont contribué aux circonstances menant à l’accident. Celui-ci doit être saisi dans sa dimension globale. Il existe un modèle pour penser cette complexité. Il a été établi par James Reason dans L’erreur humaine, ouvrage de référence qui vient d’être réédité en France cette année.

Ce modèle est celui des tranches de gruyère. Chaque tranche indique une composante du système global (une tranche peut être par exemple les compétences de l’acteur ayant commis une erreur, une autre l’état de la machine que cet acteur pilote ou commande, une autre encore la culture managériale de l’entreprise à laquelle cet acteur appartient, et ainsi de suite en remontant en amont dans le temps et dans l’emboitement des paramètres impliqués) et comporte ses points faibles, ses défaillances (les « trous » du gruyère, qui peuvent être l’absence de formation à telle situation critique, une erreur de maintenance, un management autoritaire, etc.). En voici un exemple ci-dessous, reproduit avec l’aimable autorisation de Jean-Gabriel Charrier, expert en sécurité aéronautique (source ici) :

A chaque tranche, les trous peuvent produire des incidents, lesquels ne mènent pas forcément à un accident (les traits noirs). Mais un trou peut se propager de tranche en tranche, aggravé par les défaillances de chacune, jusqu’à dessiner une trajectoire qui sera celle de l’accident (le trait rouge). Pour revenir au Costa Concordia, l’accident (heurt d’un récif) reste à expliquer : erreur humaine ? défaillance des instruments d’alerte ? problème de la navigation à vue en pleine nuit ? inattention de l’équipage face aux écrans de contrôle ? distraction du fait d’une pratique « habituelle » de la révérence à cet endroit ? absence de procédure pour ce salut « amical » ?

L’enquête doit aussi établir le profil psychologique de Schettino, mais aussi les autres tranches du gruyère pouvant éventuellement expliquer son effondrement professionnel : manque de formation ? mauvaise politique de l’entreprise en matière d’exercices de simulation? gestion des facteurs humains immature ? pas de repérage des profils à risque ? peu de dialogue entre le personnel en mer et le management à terre ? Et autant de questions à poser également au sujet de l’équipage en général, qui n’a pas su prendre d’initiative du fait de la défaillance du capitaine – c’est ce qui ressort du témoignage d’un passager français (je transcris un extrait significatif, au cas où la vidéo ci-dessous ne serait plus accessible) :

 « Les gens qui étaient là-bas attendaient les ordres pour qu’on puisse monter dans les chaloupes. Et les ordres, visiblement, ils ne les ont jamais reçus. L’équipage en général, les gens qui étaient là pour essayer de nous faire embarquer sur les chaloupes et autres, ils avaient plus peur que nous. Eux, ils ont été vraiment pris de panique, parce qu’ils ne savaient pas ce qu’il fallait faire. »

Ajoutons à tous ces « trous » que la boîte noire du Costa Concordia était « en panne depuis le 9 janvier, soit quatre jours avant le naufrage », d’après Libération qui cite le journal italien Corriere della Sera. Du coup, il devient impossible d’en tirer des informations sur ce qu’il s’est passé à bord entre le heurt du récif et l’évacuation du navire. Or, « les règles maritimes interdisent la navigation aux navires dont tous les instruments ne fonctionnent pas ». Et ce n’est pas tout : les portes étanches étaient ouvertes alors qu’elles auraient dû être fermées et le navire ne disposait pas de cartes maritimes approuvées.

La délicate question des facteurs culturels

La culture représente-t-elle une des tranches du gruyère ? En quel cas, il y aurait des trous culturels qui auraient pu également contribuer à la catastrophe. C’est une question délicate car elle risque de partir d’un présupposé essentialiste (la Culture italienne comme un tout et une entité, fixe et stable, à partir de laquelle on tire des généralités), et surtout de donner l’idée qu’il y a des cultures peu propices à la sécurité, ce qui comporte le risque d’un jugement de valeur (il y aurait des cultures meilleures que d’autres pour la sécurité).

Certains n’ont pas hésité à franchir le pas, et notamment en Allemagne avec Der Spiegel, qui s’est demandé : « Vous trouvez ça étonnant que le commandant ait été un Italien ? » laissant suggérer que Schettino représentait l’Italien, et qu’un Italien en peut pas par définition être fiable en termes de sécurité, un point de vue qui passe sous silence le comportement professionnel du garde-côte Gregorio de Falco, tout aussi italien que Schettino. Mais les Italiens eux-mêmes ont mis en avant cette dimension. Le Courrier International a traduit un article en ce sens de Marco Travaglio, dont voici un extrait :

« Si l’on avait besoin de quelqu’un pour raviver les lieux communs sur l’Italien en vacances, on ne pouvait pas rêver mieux. L’imbécile typique qui se croit malin, rusé, cool. Le caïd bronzé avec cheveux gominés et Ray-ban noires qui connaît bien les règles et a l’habitude de les contourner, d’arrondir les angles. »

Même si l’article en question se contente d’établir un parallèle entre le profil de Schettino, le « beauf à l’italienne », et celui de Berlusconi, et entre le naufrage du Concordia et le naufrage de l’Italie, il me semble que c’est pourtant là le bon angle d’attaque. Au lieu de mentionner des généralités sur la culture de tel ou tel pays, il faudrait plutôt évoquer les « types » que cette culture produit. Je reprends cette notion de « type » à Balzac, telle qu’il la mentionne dans l’Avant-propos de la Comédie humaine.

Balzac explique que, pour composer ses personnages, il a procédé à la « réunion des traits de plusieurs caractères homogènes » afin de faire ressortir les figures emblématiques produites par la société française de son époque. Il y aura ainsi le Poète, l’Ambitieux, le Financier, le Politicien, la Courtisane, le Rentier, etc, autant de types humains déclinés en une multitude de personnages.

Si l’on reprend cette idée, nous dirons qu’une société produit certains types qui ont plus tendance à se manifester dans son contexte culturel que dans d’autres sociétés. Le type « Schettino » se retrouvera alors plus souvent en Italie qu’en Allemagne. Cela ne veut pas dire pour autant que tous les Italiens sont des Schettino. De même, le type de l’Intellectuel, avec son comportement spécifique, son arrogance, sa gestuelle, etc., se retrouvera plus souvent en France qu’aux Etats-Unis. Ajoutons qu’il y a de nombreux types par société.

Une culture donnée sécrète donc ses types. Les membres de cette culture ne se conforment pas tous à un type mais certains adoptent cette forme typique et en font leur propre identité. Seulement voilà, il arrive des situations qui remettent en question le masque social qu’on s’était attribué. Malgré mes précautions de départ, je vais donc extrapoler en émettant l’hypothèse que le « type Schettino », fier capitaine, autoritaire et séducteur, n’a pas résisté au ridicule d’avoir échoué son navire de 290 mètres. Son masque social est tombé, et avec lui toute son assurance professionnelle.

Il est donc de toute première importance pour une entreprise où les enjeux de sécurité sont majeurs d’identifier, d’une part, les types sociaux produits par la culture où elle opère et qui constituent des risques en matière de sécurité et, d’autre part, les employés qui s’identifient à ces types. Il s’agira alors d’effectuer un travail plus approfondi avec ces personnes pour les former à la culture de la sécurité, et de substituer au masque social qu’ils revendiquent le visage professionnel qu’ils doivent incarner.

Pour prolonger, je vous invite à consulter l’étude de cas Naufrage du ferry coréen: 15 défaillances en matière de culture de la sécurité.

* * *

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5 commentaires sur “Retour sur le naufrage du Costa Concordia : facteurs humains et culturels de la sécurité”

  1. Le FLOCH

    Analyse pertinente mais un peu naive.
    La culture de la sécurité des intervenants dans la conduite des systèmes a risque se résume souvent a l’apprentissage de « savoir faire » .
    Le commandant du Concordia a démontré une parfaite adaptation aux exigences réglementaires sinon il n’aurait pu être nommé.

    Mais sa culture de la sécurité était déficiente (acceptation d’un navire non conforme aux règlements de circulation) et de plus sa personnalité « latine » l’a rendu insensible aux dangers présents.

    La culture de sécurité n’est pas un élément pris en compte par les bilans comptables des entreprises car les conséquences sont assumées par des tiers (assurances, pouvoir public etc ) alors que la formation a la sécurité devrait être supporté en interne et réduirait les marges d’exploitation.

    La gestion des risques est devenu un enjeu de pouvoir car le risque par nature est « subjectif » et permet aux meilleurs « communicants  » de se faire des carrières prometteuses sans avoir a assumer les conséquences de leurs erreurs .

    #3703
  2. Benjamin PELLETIER

    @Le Floch – Nous sommes totalement en adéquation sur vos remarques. Il faudrait plutôt préciser en quoi vous trouvez l’analyse « un peu naïve » de façon à ce que je repère les points d’amélioration.

    #3704
  3. Le FLOCH

    La sécurité est un élément clef de la conduite des systèmes a risque. Pour des raisons purement économiques les efforts dans ce registre ne sont jamais « pro actifs » car cela coute trop « cher » . Les efforts sont réalisés sous la contrainte réglementaire.
    De nombreux « managers  » de haut niveau ont peri parce qu’ils n’ont pas tenu compte des « réserves » exprimés par les opérateurs de premier niveau ( Marechal de Lattre, état major de Beghin Say, Michelin l’héritier, Paul Louis Halley etc…)
    Cela c’est souvent traduit par une OPA hostile dans les mois qui ont suivi la disparition de ce manager.
    Cela a finalement couté cher a l’entreprise elle même .
    En refusant de chiffrer dans un bilan comptable la culture de la sécurité de leur compagnie les managers s’exonèrent a bon compte de leur responsabilité en faisant supporter les effets des accidents par des tiers.
    Les consequences sont parfois catastrophiques (Fukushima, Tchernobyl …) et seront supportées par des générations : est ce acceptable ? humainement ? économiquement ?

    #3705
  4. Le FLOCH

    Dans le modèle de Reason on peut croire que c’est « l’organisation qui a voulu » l’accident et que le « pilote » en dernière instance n’a pu l’empêcher . C’est plus complexe

    #3706
  5. Benjamin PELLETIER

    En effet, il faut se méfier de déterminismes, ou de l’illusion de déterminismes, qui donneraient l’idée que cela devait « fatalement » arriver. Malheureusement, nous ne voyons que ce qui a mal tourné. Ce qui a bien tourné, malgré une série de circonstances qui auraient « dû » amener à l’accident, nous ne le voyons pas, pour la simple raison que ce n’est pas arrivé. D’où le hiatus de l’explication rétrospective – Bergson appelle cela « le mouvement rétrograde du vrai »: la vérité de ce qui est arrivé se manifeste après coup, dans l’analyse des causes antérieures, mais il ne faut pas positionner cette vérité en amont, comme présupposé… sinon on risque de s’enfermer dans le déterminisme. C’est une illusion.

    #3707

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