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Naufrage du ferry coréen: 17 défaillances en matière de culture de la sécurité

jeudi 24 avril 2014
Par Benjamin PELLETIER

Un drame épouvantable

Le 16 avril dernier, le ferry Sewol a fait naufrage au sud-ouest de la Corée. Il se rendait à l’île de Jeju, qui est l’équivalent de la Corse pour les Coréens. Il transportait de nombreux lycéens : sur 476 passagers, ils étaient 325 à partir en voyage scolaire, et seulement 23% d’entre eux ont survécu à la catastrophe. Au total, il n’y aura que 174 survivants. La plupart des victimes ont sombré avec le ferry devant les navires de secours et les caméras de télévision.

L’attitude du capitaine a profondément choqué. Son départ précipité du navire n’est pas sans rappeler celui de Francesco Schettino, capitaine du Concordia (voir sur ce blog Retour sur le naufrage du Costa Concordia : facteurs humains et culturels de la sécurité). L’incapacité de l’équipage à faire face à une situation de crise renforce l’analogie avec le drame italien. Le ferry a commencé à chavirer vers 8h58 du matin, les communications ont été coupées vers 9h40 et le navire sera presque complètement retourné vingt minutes plus tard.

Comment est-il possible que, durant ces quarante minutes, le capitaine et son équipage n’aient pas agi pour sauver le maximum de vies, comme s’ils étaient tétanisés par la situation (sauf un seul d’entre eux, une Coréenne de 22 ans qui mourra dans la catastrophe)? L’ordre donné aux passagers de ne pas bouger ressemble d’ailleurs curieusement à la paralysie du personnel à bord. Le capitaine justifiera son ordre en indiquant qu’il se souciait de la survie de ses passagers dans une eau à douze degrés.

Le fait de voir son navire commencer à s’incliner aurait dû suffire à l’alerter sur l’imminence du danger. Mais il a pris le partie de l’inertie, jusqu’au point de non-retour. Pourtant, il n’était pas nécessaire de demander aux passagers de sauter dans la mer. Le Sewol était équipé de quarante-six canots de sauvetage. Or, un seul aura été mis à l’eau.

La culture coréenne en question ?

L’attitude des passagers a été également questionnée. Pourquoi sont-ils restés à l’intérieur du ferry alors que celui-ci était en train de chavirer ? Certes, ils avaient reçu l’ordre de ne pas bouger, mais pourquoi ne pas avoir désobéi ? Ceci dit, contrairement à ce qui a été dit, certains passagers se sont activés et ont eu une attitude héroïque pour sauver de nombreux lycéens en nouant des rideaux pour faire une corde. Dès le 18 avril, une journaliste de CNN mentionnait la culture coréenne de l’obéissance des plus jeunes envers les aînés – autrement dit une attitude issue du confucianisme –  pour expliquer que les lycéens avaient suivi scrupuleusement l’ordre fatal du capitaine :

L’intervention de cette journaliste de CNN a entraîné de nombreuses réactions sur les réseaux sociaux, les uns critiquant cette approche culturaliste, les autres la soutenant. Voyez par exemple sur Twitter :

A travers une étude de cas consacrée à la compagnie aérienne Korean Air, j’ai déjà mis en évidence combien les valeurs traditionnelles du confucianisme pouvaient entraver le développement d’une culture de la sécurité. Le respect pour l’autorité a pu jouer un rôle dans l’attitude des passagers du Sewol. Mais il ne faudrait pas réduire l’explication à ce seul facteur. Il est certain que si vous vous trouviez à bord d’un ferry immobilisé au milieu d’une eau à 12 degrés, vous ne seriez pas nombreux à prendre l’initiative de vous jeter à l’eau. L’effet de groupe peut jouer également : si tout le monde attend sans bouger, il est psychologiquement très difficile d’être le premier à sauter (Et si finalement le problème du navire n’était pas si grave? J’aurais l’air de quoi!). Comme les passagers coréens, vous attendriez la suite des ordres pour agir.

Le problème est qu’il n’y a pas eu de suite, et ce jusqu’au point de non-retour où il devient très difficile de se déplacer à cause de l’angle d’inclinaison. En fait, les passagers ont eu une excellente attitude, à l’image des passagers d’un avion ayant fait un atterrissage périlleux, qui doivent rester assis en attendant les ordres du personnel de bord pour évacuer. Or, le capitaine et l’équipage du Sewol étaient aux abonnés absents, et la plupart d’entre eux avaient d’ailleurs quitté le navire au moment le plus critique.

Les analyses qui partent de la culture coréenne pour expliquer la catastrophe suivent un chemin trop réducteur car il empêche de mettre en avant des défaillances autres que culturelles. Il faut plutôt partir du déficit de culture de la sécurité, qui est ici majeur, pour ensuite identifier certains facteurs culturels coréens qui ont pu l’aggraver, ainsi qu’altérer les comportements adéquats du capitaine et de l’équipage. Si l’on énumère les failles en matière de culture de sécurité à partir des informations actuellement disponibles, on réalise qu’elles sont très nombreuses et se répartissent sur une large plage temporelle. C’est la conjonction malheureuse de ces multiples failles qui a mené à la catastrophe.

Je rejoindrai ici les analyses de Robert Helmreich et Ashleigh Merritt dans leur ouvrage Culture at Work in Aviation and Medicine. Les auteurs mettent en évidence l’influence de trois types de cultures sur la sécurité: nationale, organisationnelle (culture d’entreprise), professionnelle (le métier) et prennent bien soin de ne pas réduire l’analyse à la seule dimension nationale:

« Insinuer que la culture nationale d’un pilote l’oriente vers une sécurité plus ou moins grande n’est pas plausible mais simpliste et ethnocentrique. » (p.105, traduction de mon fait).

En effet, il n’y a pas de « bonnes » ou « mauvaises » cultures en matière de sécurité. Comme je l’ai indiqué dans le cas de Fukushima, les cultures n’agissent pas, il n’y a pas à les « accuser » d’être responsables d’une catastrophe. Helmreich et Merritt montrent d’ailleurs qu’il n’y a pas de culture « idéale » en termes de gestion de la sécurité. Dans chaque contexte culturel, il est en revanche impératif de réfléchir à l’articulation entre les trois dimensions culturelles (nationale, organisationnelle, professionnelle) pour repérer les éléments qui sont des « points forts » et des « points faibles » concernant la culture de la sécurité. Les Coréens ont leurs points forts et leurs points faibles en la matière, tout comme les Américains et les Français, mais ce ne sont pas les mêmes.

Inventaire de 17 défaillances majeures

Notez bien qu’il ne s’agit pas ici d’un inventaire exhaustif. Cette liste est une synthèse à partir de revues de presse. Certains éléments pourraient être complétés ou modifiés selon des informations disponibles ultérieurement. Je classe ces éléments selon leur profondeur temporelle, en allant de ce qui m’apparaît comme le plus lointain dans le passé vers le moment de la catastrophe.

1. Extension de la durée de vie des navires transportant des passagers (source) – En 2008, un changement dans la réglementation de la durée de vie légale de ces navires a autorisé une exploitation sur 30 ans, contre 20 ans auparavant. Quand le Sewol a été acheté aux Japonais il y a deux ans, le ferry avait déjà 18 ans.

2. Incompétence des autorités (source) – Les autorités ministérielles ne disposaient pas de check-list de sécurité pour déterminer si le ferry était conforme ou non aux règles de sécurité et aux mesures d’urgence. Le ministère des Océans s’est avéré incapable de dire si le Sewol était en règle ou non.

3. L’augmentation de la capacité du Sewol (source) – Le navire a été acheté au Japon il y a deux ans. La compagnie a alors procédé à des aménagements pour en augmenter la capacité. Par exemple, le pont arrière a été rehaussé pour accueillir des cabines supplémentaires, ce qui a permis de passer d’une capacité de 804 à 921 passagers. Mais il se pourrait que ces aménagements aient modifié la stabilité du Sewol en déplaçant son centre de gravité vers le haut, le rendant plus sensible aux virages et à un éventuel mouvement de sa cargaison.

4. Une inspection superficielle des navires (source) – L’équipe de quatre personnes en charge des inspections de sécurité consacre en moyenne 13 minutes à l’examen des navires. En outre, les responsables des inspections sont d’anciens cadres des instances de régulation qui occupent ces postes d’inspection à leur retraite, ce qui entraîne des relations incestueuses entre les inspecteurs et les inspectés, les premiers ayant des liens de connaissance avec les seconds.

5. Défaut total de formation à la sécurité (source) – Selon le manuel du navire, l’équipage entier doit s’entraîner tous les dix jours à l’extinction d’un feu, au sauvetage des passagers et à l’abandon du navire. Il doit également se préparer tous les six mois à faire face à un dommage sur le navire, aux collisions et aux défaillances mécaniques. Or, aucun membre de l’équipage du Sewol ne connaissait le manuel du navire ni n’avait suivi de formation à la sécurité. D’après un enquêteur, même le capitaine ne semblait pas qualifié en matière de sécurité.

6. L’entretien possiblement défaillant du matériel de sécurité (source) – Des interrogations subsistent sur le fait qu’un seul canot de sauvetage sur les quarante-six qui équipaient le Sewol ait été mis à l’eau. Outre l’abandon du navire par l’équipage ainsi que son absence d’entraînement aux situations d’urgence, il se pourrait qu’il y ait eu des difficultés pour détacher les canots.

7. Une restructuration encore très récente des autorités de sécurité (source) – Le 7 février dernier, le gouvernement coréen a décidé de réviser une loi sur les opérations centrales liées à la sécurité publique. Ce changement donne plus de pouvoir au ministère de la Sécurité et en retire à la NEMA (National Emergency Management Agency), une organisation indépendante de spécialistes des catastrophes et de sauveteurs expérimentés. Le naufrage du Sewol intervient donc à un moment où les fonctionnaires ministériels ont repris en main la gestion des catastrophes tout en manquant d’expérience et d’expertise sur le sujet.

8. Dysfonctionnement connu du système de direction (source) – Le capitaine du Sewol a fait une demande le 1er avril dernier pour une réparation concernant le système de direction du navire. Le service de maintenance a affirmé à un média coréen qu’aucune réparation n’avait été faite et qu’il n’avait pas été contacté pour en faire. Par ailleurs, outre le capitaine, certains membres de l’équipage étaient au courant de ce défaut.

9. Les mensonges ou la malhonnêteté de l’opérateur du Sewol (source) – Dans le rapport établi au point de départ du Sewol, il est indiqué aux autorités qu’il y a 450 passagers, 24 membres d’équipage, 150 véhicules et 657 tonnes de marchandises. Or, l’opérateur du ferry a dû ensuite rectifier en indiquant qu’il y avait en réalité 477 passagers, 29 membres d’équipage, 180 véhicules et 1157 tonnes de marchandises. Ajout du 2 mai: On sait à présent que le fret s’élevait en fait à 3608 tonnes, soit trois fois le maximum autorisé pour ce ferry.

10. Absence du capitaine habituel du Sewol (source) – Le capitaine habituellement aux commandes du Sewol pour ce trajet était en vacances. Le capitaine remplaçant manquait d’expérience sur la ligne Incheon/Jeju, ce qui pourrait expliquer une sous-estimation des risques lors de son choix d’un trajet plus court mais parsemé d’îles. Par ailleurs, la moitié des 29 membres d’équipage n’était pas non plus du personnel régulier à bord du Sewol.

11. Choix d’un itinéraire dangereux pour rattraper un retard (source) – Le ferry a coulé dans une zone parsemée d’îles. S’il avait opté pour une route quelques kilomètres plus à l’ouest, le Sewol aurait pu naviguer avec plus de sécurité au lieu de sillonner entre les îles. Le fait est que le Sewol aurait dû partir d’Incheon à 18h30 et arriver à l’île de Jedo à 8h du matin le jour suivant. Mais un brouillard épais a obligé de reporter le départ à 21h, d’où la possibilité que le capitaine ait choisi une route plus courte – mais plus risquée car traversant une zone avec de nombreuses îles.

12. Le retard initial, facteur aggravant (source) – Le départ tardif du Sewol a entraîné un décalage dans le roulement des équipes. Au moment de la catastrophe, c’est le second qui aurait dû être aux commandes, si le Sewol était parti à l’heure. Or, à cause du retard, c’est un officier junior qui se trouve aux commandes et doit naviguer dans une zone dangereuse. Normalement, le capitaine doit diriger les manœuvres pour passer dans un étroit couloir ou pour faire face à une situation potentiellement menaçante. Mais cela n’a pas été le cas : le capitaine se reposait tandis que l’officier junior était seul à la barre.

13. Une personne inexpérimentée aux commandes (source) – Au moment de la catastrophe, la personne aux commandes était un officier junior, Park Han-gyeol, une Coréenne de 26 ans. Elle a rejoint la compagnie du Sewol en décembre 2013. D’après un garde-côte local, elle n’avait que quatre mois de navigation sur le Sewol et était encore peu familière du trajet Incheon/Jeju : c’était en fait la première fois qu’elle naviguait dans cette zone où se trouvent les deuxièmes courants marins les plus forts de toute la Corée.

14. Un virage trop brutal vers la droite (source) – Pour une raison encore indéterminée, l’officier junior a effectué à 8h48 un virage à 90° à droite (cf. ci-dessous) et à une vitesse excessive : 35km/h, alors que la vitesse maximale du Sewol est de 39km/h. Or, un navire de 6800 tonnes qui tourne brutalement à droite à cette vitesse, c’est comme une voiture qui ferait de même à 100km/h. L’énergie cinétique a dû entraîner un déplacement de la cargaison et un déséquilibre du navire. Un second virage est effectué à 8h52 et le Sewol s’est immobilisé avant de commencer à pencher.

15. Lenteur dans la mise en œuvre du plan d’urgence (source) – Un premier appel de détresse a été émis à 8h52. Son origine est incertaine : il se pourrait que ce soit un passager qui ait lancé cet appel. Le second appel, en provenance de l’équipage cette fois, a été émis six minutes plus tard. Or, il a fallu 53 minutes pour que l’organisme gouvernemental en charge de la gestion des situations de crise lance des opérations de sauvetage.

16. L’effondrement professionnel de l’équipage (source) – Dans la limite des informations actuellement disponibles, il apparaît qu’un seul membre de l’équipage (sur 29 personnes) a fait preuve de compétences professionnelles en donnant des instructions de sécurité et en sauvant des passagers. Cette Coréenne de 22 ans l’a d’ailleurs payé de sa vie. Le capitaine et le reste de l’équipage avaient alors déjà quitté le navire.

17. La tétanie de l’équipage (source) – La transcription des échanges entre un membre non identifié de l’équipage et les autorités maritimes de Jindo est éloquente. Elle n’est pas sans rappeler les échanges entre le capitaine du Concordia et un garde-côte italien ordonnant à ce dernier de tout mettre en œuvre pour sauver ses passagers (voir ici). En voici un extrait (VTS: autorités maritimes de Jindo) à 9h24:

  • VTS : Même s’il est impossible de diffuser, tâchez de sortir autant que vous pouvez et faites mettre des gilets de sauvetage aux passagers ainsi qu’autant de couches de vêtements que possible.
  • Sewol : Si le ferry évacue les passagers, serez-vous en mesure des les secourir ?
  • VTS : Au moins, faites-leur porter des gilets de sauvetage et faites-les évacuer !
  • Sewol : Si le ferry évacue les passagers, seront-ils secourus immédiatement ?
  • VTS : ne les laissez pas sortir sans rien, faites-leur au moins porter des gilets de sauvetage et faites-les évacuer !

Un choc culturel

Cela fait à peine huit jours que la catastrophe a eu lieu et on peut s’étonner de la rapidité avec laquelle les médias coréens ont mis à jour ces nombreux dysfonctionnements. Cette promptitude est certainement à la hauteur du traumatisme national engendré par le naufrage du Sewol. Les Coréens ont besoin de comprendre au plus vite ce qu’il s’est passé.

Parmi les quinze défaillances, certaines sont extrêmement préoccupantes, comme l’absence de formation de l’équipage à la gestion des situations d’urgence. La sécurité maritime aurait là beaucoup à apprendre de la sécurité aéronautique. Le manque de coordination des autorités maritimes est également très inquiétant. Pour les Coréens qui ambitionnent pour leur nation le statut de pays développé, c’est un dur retour à la réalité : le niveau de développement d’un pays ne se mesure pas qu’à la puissance de son économie et de son industrie, comme l’indique l’éditorialiste du Chosun Ilbo :

« La Corée a beau être un pays avancé dans la fabrication de puces, de téléphones portables et de voitures, elle reste au Moyen Age en ce qui concerne la sécurité publique. »

Il est cependant malheureux qu’il faille une catastrophe d’une telle ampleur pour mettre à jour ce qui, finalement, était déjà flagrant. Il faut espérer que les Coréens vont initier un vaste mouvement de réforme pour développer enfin une réelle culture de la sécurité. Cela passe par de profonds changements dans la formation, la communication et la prise en compte des facteurs humains dans des contextes où une haute fiabilité est exigée.

Certains de ces changements vont se heurter à des valeurs culturelles traditionnelles (forte distance hiérarchique, déférence excessive exigée de la part des aînés envers les plus jeunes, communication implicite sur le négatif) qui, elles-mêmes, ont une influence sur la culture professionnelle. Ces facteurs culturels à surmonter pour développer une culture de la sécurité n’expliquent pas à eux seuls la catastrophe, mais il serait aussi erroné de les oublier dans l’analyse que de limiter l’explication à la seule dimension culturelle.

* * *

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4 commentaires sur “Naufrage du ferry coréen: 17 défaillances en matière de culture de la sécurité”

  1. Luc B

    Je trouve votre analyse très fouillée ; bravo pour le travail. Lorsque je vivais en Corée, j’entendais souvent dire ‘pali-pali’ … ce qui veut dire ‘vite’. Il résume un trait de comportement que je trouvais très souvent au quotidien, et qui incite à négliger la prise de précaution, considérée précisément comme une perte de temps.

    #5465
  2. Benjamin PELLETIER

    @Luc – Merci pour votre retour. Oui, je connais bien cette expression, ayant aussi vécu en Corée. Tout doit aller au plus vite, et ce n’est certainement pas un facteur favorable aux enjeux de sécurité. D’ailleurs, juste après la catastrophe, il y a eu des analyses en ce sens, cf Time for Korea to revamp its pali-pali culture dans le Korea Herald. Mais il ne faut pas réduire l’explication à cet aspect culturel, c’est un tout petit aspect d’un problème plus vaste qui concerne dans le cas présent un défaut total de culture de la sécurité.

    #5468
  3. Lee

    Merci pour votre analyse. Je voudrais quand même en ajouter quelques questions.
    1. Le capitaine et l’équipage ont quitté le navire et les passagers. Ils ont la première responsabilité de ce drame. Mais, on peu demander autrement: pourquoi les gardes côtes n’ont rien fait pour annoncer l’évacuation aux passagers bien qu’ils aient pu entrer, selon une vidéo filmée par une élève retrouvée morte, au moment de l’évacuation du capitaine, dans le navire et aider les passagers à sortir?

    2. L’incapacité du gouvernement et des gardes côtes ou la corruption et le complot entre le gouvernement, les gardes côtes et une société privée ‘Undine’, qui participe aux opérations de recherche ‘exclusivement’, qui empêche d’autres plongeurs volontaires de chercher les victimes. En effet, on a découvert que cette société avait signé un contrat avec l’entreprise propriétaire du navire pour les recherches, et ce contrat a été recommandé par les gardes côtes. Mais Undine n’est pas une société de sauvetage, mais de relevage du bateau. Il n’est intéressé qu’au profit, non à la vie, selon les témoignages de certains plongeurs, et les gardes côtes l’ont laissé, même aidé à profiter du naufrage…. C’est pourquoi beaucoup de coréens manifestent contre le gouvernement depuis quelques jours.

    #5587
  4. Benjamin PELLETIER

    @Lee – Merci pour ces précisions. Sur le point 1), j’avais également relevé cette étrangeté: comment se fait-il que les sauveteurs n’aient pas pénétré dans le navire? Voici un article qui évoque aussi votre questionnement. Apparemment, un hublot a été cassé à la hache pour sauver 7 passagers. Mais les sauveteurs ne sont pas entrés à l’intérieur. Manque d’entraînement? De coordination? De matériel?…

    Sur le point 2), merci d’avoir partagé ici ces éléments que je ne connaissais pas.

    #5588

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