Cet article est le premier d’une série de cinq visant à questionner le domaine aéronautique sous l’angle des facteurs culturels et de leurs interactions. Cette exploration fait suite à des échanges passionnants avec les animateurs du site internet Mentalpilote qui est spécialisé sur les facteurs humains et l’aéronautique. Les articles de cette série seront donc simultanément publiés sur Mentalpilote avec quelques modifications et compléments en fonction de nos lectorats respectifs.
Voici le plan de cette série consacrée à la sensibilisation aux facteurs culturels dans l’aéronautique:
- Article 2: L’aéronautique à l’épreuve de la matrice culturelle française
- Article 3: Sécurité aéronautique et risques interculturels
- Article 4: Aéronautique et interculturalité: approches comparatives
- Entretien 1: Les facteurs culturels dans l’aéronautique: bilan et réflexions
- Entretien 2: Les facteurs culturels dans l’aéronautique: racines du mal et leviers d’action
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Les deux singularités de l’aéronautique
Comme tous les domaines où la sécurité est un enjeu central, le transport aérien ne peut exister sans une extrême standardisation à tous les niveaux : techniques et méthodologies, apprentissage et formation, procédures et régulations, modes de communication et de comportements. Cette standardisation est loin d’être achevée mais elle reste le point de mire vers lequel convergent les conditions pour une meilleure culture de sécurité.
- Première singularité : les machines et les procédures
Dans l’aéronautique, les hommes sont en interaction directe et permanente avec des machines parmi les plus imposantes et des systèmes parmi les plus complexes au monde. Faire voler un avion d’un point A à un point B mobilise une très grande quantité d’acteurs aux compétences professionnelles hyperspécialisées qui tous doivent être animés par l’impératif de sécurité. Ils veillent à réduire l’incertitude et le hasard, notamment grâce à l’application de très nombreuses procédures qui matérialisent ces interactions avec les machines et les systèmes. Sur cet aspect, l’aéronautique pourrait se comparer au nucléaire. Mais la comparaison ne tient plus dès qu’on prend en compte la mobilité des machines dans l’aéronautique, ainsi que la présence de passagers embarqués dans celles-ci.
La confiance dans les appareils et le respect des procédures ne suffisent pas à garantir la sécurité : plus de 70% des accidents d’avion sont dus à des défaillances humaines. D’où la première singularité du transport aérien qui tient à la nécessité de porter une très grande attention au facteur humain alors qu’en fait l’essentiel de l’activité se déroule dans l’interaction avec des machines et le suivi de procédures.
- Deuxième singularité : universalité et internationalisation
Cette première singularité en dissimule une seconde, souvent méconnue ou négligée. La standardisation extrême en aéronautique implique une valeur universelle des règles, normes, procédures, modes d’action et de pensée requis. Et, par ricochet, on a tendance à déduire de cette universalité première une universalité seconde : celle des facteurs humains. Ainsi, on en vient à traiter des facteurs humains en faisant abstraction des particularismes nationaux car on greffe ces facteurs à une idée universelle de l’homme et de sa psychologie. Or, ce n’est pas parce qu’une activité est internationale qu’elle est universelle.
Qu’il s’agisse de la présence des grandes compagnies aériennes et de leurs filiales dans la plupart des pays du monde, des dizaines de nationalités des passagers sur un même vol, des équipages de plus en plus multiculturels ou des échanges entre le poste de pilotage et les contrôleurs aériens des différents pays traversés, l’aéronautique est certes l’un des secteurs les plus internationalisés. Mais il ne suffit pas de s’arrêter à ce constat sans en tirer la conclusion principale : l’aéronautique est le domaine privilégié d’interactions et de combinaisons culturelles d’une diversité quasi infinie. C’est là une singularité qui, curieusement, est rarement examinée de façon approfondie comme si en aéronautique il n’y avait pas de culture de l’interculturel.
Entendez-vous ce bruit culturel ?
Il y a plusieurs raisons à cette méconnaissance. Elles tiennent principalement à des questions de sécurité. Il est fondamental en aéronautique que tous les acteurs du secteur communiquent sans équivoque ni ambiguïté. Standards, normes et procédures doivent être valables et respectés partout et par tous. Rien ne serait plus nuisible à la sécurité si chacun les interprétait et réagissait en fonction de ses particularismes culturels.
La formation et l’entraînement des acteurs de l’aéronautique s’efforcent d’homogénéiser les comportements et schémas de pensée. Il s’agit donc de réduire au silence la cacophonie des particularismes culturels de telle sorte qu’un Français, un Américain ou un Japonais se retrouvent sur la même ligne standardisée de leurs compétences professionnelles :
Cette recherche de standardisation est particulièrement évidente dans la communication. De même qu’entre son émission et sa réception le message ne doit pas être modifié ou altéré par le bruit technique ou environnant (parasites sur la ligne, micro défectueux, volume sonore des moteurs, conversations ambiantes), il ne doit pas non plus être altéré par le bruit culturel. L’émetteur et le récepteur doivent communiquer dans le contexte commun de leurs fonctions et compétences strictement professionnelles. Ils réduisent au silence les particularismes liés à leur personnalité, leur vie privée, leurs affects, leur imaginaire mais aussi à leur culture d’origine :
Or, cette réduction au silence crée l’illusion dangereuse que les facteurs culturels ont été éliminés. Soumis à la culture hégémonique du domaine d’activité et du métier, les facteurs culturels s’atténuent mais ne disparaissent pas : ils deviennent plus ou moins latents selon les individus. Il y a donc une illusion aculturelle qui consiste à prendre la réduction au silence comme acquise ou définitive. En réalité, le premier schéma devrait être ainsi :
Nul ne renonce à sa culture d’origine. D’une part, parce que ce renoncement ne peut pas être l’objet de la volonté (un Français ne décide pas de « ne plus être français » pas plus qu’un Japonais ne peut décider « de ne plus être japonais ») ; d’autre part, parce que même si l’individu est fortement soumis à une culture secondaire hégémoniques, il ne pourra jamais totalement étouffer certaines réactions involontaires issues de sa culture primaire.
Le silence culturel n’est donc qu’apparent. Faire de cette apparence une réalité, c’est prendre le risque de passer complètement à côté d’éléments essentiels pour comprendre les interactions humaines. L’aéronautique n’échappe pas à cette constatation. Or, l’hégémonie de la culture métier ne favorise pas l’apprentissage et la prise en compte des facteurs culturels. A force d’évacuer les facteurs culturels nationaux, on en vient à développer une surdité culturelle.
A certains moments bien spécifiques, comme dans des situations de stress ou de fatigue, tel acteur du secteur peut ne pas réagir en fonction de ses compétences strictement professionnelles mais en fonction de sa culture d’origine. Le refoulé culturel peut alors faire son retour à la manière d’un ressort trop longtemps sous pression :
Par exemple, c’est le copilote français qui exprime trop spontanément ses pensées et émotions négatives ; c’est le pilote japonais qui se montre soudain très autoritaire malgré sa conscience que la culture de sécurité exige de faire preuve de faible distance hiérarchique ; c’est le contrôleur aérien chinois qui met en attente l’avion d’une compagnie étrangère sur le point d’atterrir pour privilégier l’avion d’une compagnie nationale ; c’est le steward espagnol qui fait une remarque déplacée à un hôtesse marocaine, etc.
Ainsi, sur le plan de la communication s’insinuent des facteurs culturels autres que la culture métier, qui viennent altérer le message. Dans le cas du copilote français, une dimension anxiogène vient perturber l’équipage. Dans le cas du pilote japonais, l’exercice brutal de son autorité s’accompagne pour le copilote de crainte de la punition en cas d’erreur ou de mise sous silence des éventuelles erreurs du pilote lui-même. Quant au contrôleur aérien chinois, il ajoute une charge de travail inutile au pilote mis en attente tout en insinuant chez ce dernier qu’il ne peut lui faire totalement confiance. Enfin, le steward espagnol ravive une rivalité culturelle latente entre Espagnols et Marocains.
En prenant certains facteurs culturels qui peuvent entrer en conflit avec le professionnalisme attendu en aéronautique (conflit de valeurs entre culture métier et culture nationale, irruption d’un langage non-verbal difficile à décrypter pour des collègues étrangers, retour des refoulés du collectivisme, de la culture du blâme et de la distance hiérarchique), le poids du bruit culturel dans la communication peut se représenter ainsi :
Le message est clairement altéré, ce qui signifie qu’il suit un détour qui surcharge son sens. Il est donc moins direct et exige pour être décrypté plus de temps que s’il avait été clair et direct. Dans des situations de stress, ce plus de temps peut être un facteur d’aggravation d’une situation déjà tendue. Le récepteur doit en effet initier un processus intérieur de traitement-analyse afin de faire la part entre l’information utile et les interprétations induites par le bruit culturel qui accompagne le message. Il peut également complètement se tromper sur le sens de l’information utile entièrement parasitée par le bruit culturel ou bien perdre encore plus de temps à entrer en conflit interculturel avec son collègue.
Les facteurs culturels de la culture aéronautique
La culture métier en aéronautique ne peut être assimilée sans certaines prédispositions. Sans prétendre à l’exhaustivité en la matière, il faut noter parmi celles-ci :
- le rationalisme : valorisation de la raison comme système de principes organisateurs des données empiriques
- l’abstraction et l’expérimentation : capacité à modéliser la réalité et à dialectiser les relations entre la théorie et la pratique, le concept et l’exemple, la règle et la situation.
- l’individualisme et le sens de la coopération : responsabilisation individuelle associée au leadership et à l’esprit d’équipe
- La réflexivité et l’auto-analyse : capacité à l’introspection et à la maîtrise de soi
- formalisme et dépersonnalisation : goût pour les interactions avec les machines et l’application de procédures
- une faible distance hiérarchique : exercice du pouvoir à des fins fonctionnelles et non personnelles, pas de culture du blâme
- une communication directe à contexte pauvre : capacité à émettre un message contenant peu d’incertitudes et peu de références implicites
- autres : rapport au temps linéaire, sécularité et laïcité, etc.
Ces prédispositions sont-elles universellement partagées ou culturellement déterminées ? Autrement dit, peuvent-elles être acquises par tous les hommes abstraction faite de leur culture d’origine ou se retrouvent-elles avec une fréquence et une intensité plus importantes dans certaines cultures ?
L’examen de deux cartes apporte une réponse évidente à ces questions. Il s’agit des deux dimensions culturelles (sur les cinq) établies par l’un des pionniers du management interculturel, Geert Hofstede. La première montre les tendances à l’individualisme dans le monde. Plus le vert est foncé, plus la société en question valorise l’individu. Plus il est clair, plus elle valorise le collectivisme (groupe, communauté, clan, famille, tribu, etc.) :
La seconde carte concerne la distance hiérarchique. Plus le bleu est foncé, plus la distance hiérarchique entre N et N+1 est élevée : le pouvoir se personnalise. Plus il est clair, plus la distance entre N et N+1 est faible : le pouvoir se fonctionnalise.
Si, en prenant ces deux seuls critères de l’individualisme et de la distance hiérarchique, de considérables différences culturelles apparaissent dans le monde, il y a fort à parier qu’il en va de même avec le rationalisme, l’abstraction, la réflexivité, le formalisme, la communication, le rapport au temps, la sécularité, etc. Par suite, s’il n’y a pas d’universalité dans ces prédispositions à l’aéronautique, n’y a-t-il pas des cultures où ces prédispositions sont plus fréquentes qu’ailleurs ? C’est manifestement le cas si l’on croise les deux prédispositions de l’individualisme et de la faible distance hiérarchique, d’où une responsabilisation individuelle élevée, un sens de la coopération développé et une faible culture du blâme : nous rencontrons là les pays à cultures anglo-saxonne, américaine et scandinave.
Cette dernière remarque ne signifie évidemment pas que l’aéronautique est fermée aux autres cultures. Simplement, elles devront faire des efforts supplémentaires pour adopter les prédispositions qui leur font défaut ou réduire au silence certaines tendances culturelles éloignées de la standardisation culturelle propre au secteur aérien.
Concrètement, cela signifie qu’un Norvégien aura moins de probabilités qu’un Chinois de devoir réduire au silence certaines de ses prédispositions culturelles. Dans le schéma ci-dessous, les cubes colorés représentent les facteurs culturels qui doivent être réduits au silence ou mis sous pression pour se conformer à la culture métier standard d’un pilote :
A contrario, un Chinois souhaitant devenir pilote sera plus susceptible de devoir faire des efforts pour adopter un comportement individualiste tout en faisant preuve de leadership, pour développer une communication plus directe et à faible contexte ou pour faire preuve d’une approche décomplexée et non punitive de l’erreur. Les cubes colorés qui deviennent bleus ne signifient pas que les facteurs culturels ont disparu. Simplement, ils sont mis sous pression pour correspondre au mieux au profil standardisé :
Une importante question est soulevée par ce phénomène de standardisation. Non seulement il est vécu comme une réduction ou silence ou une mise sous pression de certains facteurs culturels, mais il peut également être perçu comme une acculturation (passage d’un référent culturel national à un autre). En effet, cette standardisation est-elle culturellement neutre ? Ou est-elle la manifestation des normes culturelles occidentales ?
D’un côté, il est impératif que cette standardisation soit universellement adoptée, d’où l’idée que si elle a été développée et normée par les pays européens et d’Amérique du Nord, il s’agit uniquement d’une origine géographique et historique, mais non pas culturelle.
- D’où le risque pour les Occidentaux de rester sourds et aveugles aux particularismes culturels locaux qui interfèrent dans l’adoption par les non-Occidentaux du cadre référentiel et normatif en aéronautique.
D’un autre côté, les prédispositions pour travailler dans l’aéronautique correspondent en très grande partie aux fondamentaux des matrices culturelles des pays européens et d’Amérique du Nord.
- D’où le risque pour les non-Occidentaux de résister à ce qu’ils perçoivent inconsciemment ou non comme une occidentalisation, voire comme une forme de colonisation mentale, de leur culture.
Ouvrir les facteurs humains aux facteurs culturels
Les deux risques signalés précédemment sont directement connectés aux facteurs humains. S’il ne saurait être question de réduire l’individu à sa culture nationale, cette dernière ne doit cependant pas être oubliée dans l’éventail des facteurs utiles à l’analyse pour comprendre nos comportements et modes de pensée. La psychologie individuelle ne se développe pas hors sol. Ce sol est notamment constitué de multiples strates culturelles, depuis l’appartenance nationale jusqu’aux appartenances familiales, en passant par les régionalismes et d’autres particularismes.
Tous ces facteurs varient en intensité et en quantité, façonnant un environnement complexe et fluctuant qui va confronter l’individu à différents types de défis lorsqu’il devra se conformer à une culture métier et une culture d’entreprise hégémoniques. Il peut s’agir d’une réduction au silence, d’une mise sous pression, mais aussi d’une torsion, d’une correction ou même d’une contradiction. Ces phénomènes de contraintes culturelles sont particulièrement présents en aéronautique. Et, en même temps, curieusement absents, comme si leur prise en compte restait au pire négligeable, au mieux embryonnaire.
Finalement, le premier enjeu de l’interculturalité dans l’aéronautique consiste à le faire passer du statut de refoulé au statut d’élément conscient. Car s’il a été refoulé pour d’évidentes raisons de sécurité, il doit redevenir conscient pour les mêmes raisons. Développer une culture de sécurité dans un monde d’hégémonie occidentale, ce n’est en effet pas le même défi que dans un monde multipolaire où les interactions culturelles sont innombrables, et exponentielles.
Vous pouvez également retrouver cet article sur le site internet Mentalpilote avec un complément introductif sur le questionnement interculturel.
Le 2e volet de cette série de cinq articles est désormais en ligne: L’aéronautique à l’épreuve de la matrice culturelle française.
Par ailleurs, sur la thématique de l’aéronautique, je vous invite à consulter sur ce blog Le crash de l’avion présidentiel polonais: distance hiérarchique et décision absurde
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Quelques suggestions de lecture:
- Sécurité aéronautique et risques interculturels
- L’illusion aculturelle
- Les facteurs culturels dans l’aéronautique (1) – bilan et réflexions
- Aéronautique et interculturalité : approches comparatives
- Accidents, crashes et catastrophes : 5 articles pour frissonner cet été
- La thérapie du choc culturel II – Le cas de Korean Air
La demonstration est brillante et séduisante. Comment expliquer qu’une technologie comme l’Ipad voir l’Iphone a pu avoir une diffusion mais surtout une “appropriation” quasi immédiate dans le monde entier en faisant fi des disparités “culturelles de chacun des utilisateurs” ?
L’objet technique est porteur de la culture de son concepteur: l’avion vient d’un monde occidental il est “normal” qu’il provoque des problèmes aux étrangers a ce monde culturel. La normalisation des procédures de vol est une nécessité pour accéder au marché, pas pour la sécurité .
La question que vous posez est intéressante mais mériterait un article à part entière. Car le sujet abordé ici concerne plutôt les pratiques managériales qui sont propres à un domaine spécifique et non l’usage d’un objet technique. Sur ce dernier aspect, on touche à la question de la dynamique entre le besoin et le désir: dans quelle mesure un besoin (pouvoir téléphoner avec mobilité) se transforme en désir (souhait de posséder tel téléphone de telle marque)? Et même plus: dans quelle mesure ce besoin a lui-même été auparavant un désir?…
Ceci dit, il faut cependant ne pas perdre de vue que la standardisation des procédures de vol est tout de même un considérable enjeu de sécurité.
êtes vous convaincu que la standardisation est un facteur de sécurité ? Airbus aurait il inventé les commandes de vol électriques pour les avions commerciaux en respectant les standards existants?
La standardisation des procedures réduit l’homme à être un élément de contrôle d’un système complexe dont il n’a pas une connaissance exhaustive. Tchernobyl et le AF 447 se sont produit a la même heure locale (période d’hypovigilance ), une motivation au travail n’est elle pas la garantie d’un risque maitrisé ?
Pourquoi un article sur les différences culturelles échapperait-il à sa propre influence culturelle ?
Car votre article construit un raisonnement éminemment logique sur des prémisses qui sont éminemment datées et culturellement géolocalisées (donc largement discutables).
Première prémisse à laquelle nous pouvons nous attacher : la standardisation totale est absolument nécessaire et la sécurité est à ce prix.
L’on reconnais bien là un avatar de la qualité totale et du zéro défaut accompagné de son cortège de servants que sont la prédictibilité totale du futur et la modélisation exhaustive et sans failles du comportement d’un système dans son environnement.
Pourtant, quarante ans de recherche sur les systèmes dits « experts » auraient du nous apprendre l’impossibilité de réduire la complexité du réel dans un modèle informatique quel qu’en soit sa puissance.
Mais certain fantasmes ont la vie dure et je reconnais bien là notre point de vue ultra-occidental qui consiste à vouloir faire rentrer la réalité dans les idées (les fantasmes?) que nous avons créées.
Le soucis de ce paradygme (j’ai faillit utiliser le mot dogme) est qu’il engage un processus de raisonnement qui va conditionner un certain nombre de comportements et générer lui même son propre échec.
Premier montage logique : malgré tout nos effort et notre intelligence et malgré la beauté de nos édifices techniques des accidents continuent à se produire et des catastrophes nous ramènent régulièrement et brutalement dans le monde réel. Comme nos systèmes complexes sont construits d’humain et de technique et que la technique est déjà bien belle, il doit y avoir une grande part de faute du coté de l’humain. Et l’on voit apparaître dans une recherche causale classique, parmi les différents facteurs de risques, le fameux « facteur humain ».
Deux remarques sont a formuler à ce niveau en reprenant vos chiffres :
1/ si 70 % des accidents d’avions sont dus à des défaillances humaines il en reste encore 30% qui sont dus à des défaillances techniques… Tiens, et moi qui croyait que la technique et le matériel ne nous posaient plus aucun problème de maîtrise (mais bon, je fais du mauvais esprit…)
2/ il me semble qu’une démarche scientifique rigoureuse devrait, au lieu de prendre un point de vue partial, favoriser le raisonnement et la confrontation : Pourquoi donc ne parle-t-on JAMAIS du nombre d’accidents qui ont été évités DU FAIT de la présence humaine de pilotes dans le cockpit, de contrôleurs face à leurs pupitres et de mainteneurs dans leurs ateliers ? Je pousserait le raisonnement plus avant : pourquoi ne parle-t-on jamais de tous ces accidents qui ont été évités parce que quelqu’un a décidé, consciemment ou non, de NE PAS respecter la procédure, de NE PAS appliquer la consigne.
Car il ne faut jamais être descendu sur le terrain et rester véritablement cloitré dans sa tour d’ivoire pour ne pas avoir compris que les procédures ne contraignent JAMAIS le réalité. Au mieux elle nous aident à dialoguer avec, au pire elle nous empêche de garder un esprit critique et de faire preuve d’intelligence. Et c’est pour cette raison, parce que les standards, les processus, les procédures et les consignes ne résolvent jamais toutes les situations inattendues que génère la réalité que nous avons besoin d’humains formés, responsables mais surtout intelligents. (Je vous engage à lire et relire les ouvrages de Christophe Dejours sur « le facteur humain »)
Je pense pour ma part que le terme même de facteur humain est le résultat d’un processus qui consiste à ne pas faire CONFIANCE à l’humain, à le rendre responsable de tout les défauts et tous les malheurs de notre monde et par conséquent à vouloir le contraindre jusqu’à le ravaler au rang de machine.
Le terme de facteur humain est le résultat d’un raisonnement issus d’un fantasme de maîtrise totale alors que ceux-là même qui l’utilisent devraient se demander ce qu’ils maitrisent réellement de leur propre vie.
Il existe pourtant d’autres façon d’agir : ne pas parler de facteur humain mais de contribution humaine, ne pas chercher à nier et à supprimer les différences humaines et donc culturelles mais apprendre à les connaître, les reconnaître et les utiliser au mieux…
Mais je n’ai lu que votre premier article et nous nous retrouverons donc peut-être sur les suivants.
Bonjour,
Bien que n’exerçant pas encore dans cette profession, je possède une licence de pilote professionnel avion et suis également instructeur bénévole en aéroclub.
Dans l’aviation de ligne, la composition des équipages varie sans cesse et (surtout dans une grosse compagnie) on est amené à voler avec des inconnus. Une standardisation très poussée permet de s’assurer que la communication entre les pilotes soit claire et dénuée d’ambiguïté. Cela vaut d’ailleurs aussi pour les communications avec les services de la circulation aérienne. De même en cas de situation anormale, chacun doit savoir quel sera son rôle.
Pour ne citer que deux exemples devenus des cas d’école, l’accident aérien le plus meurtrier de l’aviation civile à Tenerife en 1977 fut le résultat d’un enchaînement d’événements incluant en vrac : mauvaise compréhension d’une instruction du contrôle, pression au départ, silence du copilote qui se doutait de quelque chose mais qui n’a rien dit au commandant de bord (l’un des plus expérimentés de KLM, il devait donc avoir raison), etc.
Un autre accident eut pour origine la panne d’une ampoule indiquant la bonne sortie du train d’atterrissage (Eastern vol 401, 1972). Tout l’équipage était préoccupé par cette maudite ampoule et personne ne s’était soucié de la trajectoire ! L’avion s’est écrasé dans un marais…
Une standardisation rigoureuse est donc primordiale pour assurer une sécurité très élevée. Cependant vous avez dans un sens raison sur la déshumanisation : pendant longtemps le facteur humain était tenu pour le maillon faible, un élément qu’il fallait absolument cadrer. Mais depuis quelques temps cet élément est revalorisé. Je tire cette information de l’excellent site MentalPilot (http://www.mentalpilote.com/la-securite-dans-les-transports-aeriens-europeens-idees-recues-et-nouvelles-approches) dédié aux facteurs humains en aéronautique où d’ailleurs cet article de M. Pelletier a été publié (ce qui m’a permis de découvrir son propre site que j’ai depuis parcouru avec plaisir !)
Je souhaite également renvoyer vers le non moins excellent site http://www.securiteaerienne.com de M. Amine Mecifi, pilote de ligne et expert en sécurité aérienne. On y trouve notamment des exemples d’accidents où les facteurs culturels ont largement contribué. L’exemple du vol 129 d’Air China en est presque caricatural (http://www.securiteaerienne.com/node/105) : “Même si le commandant est en train de faire une erreur très grave il faut savoir la lui présenter. C’est pareil dans de nombreux corps de métiers. En Chirurgie, un interne ne corrigera jamais un professeur même si le malade doit y passer.” Le temps que le copilote essaie de faire comprendre au commandant de bord que l’avion fonçait dans la montagne, il était trop tard.
Je ne voudrais pas terminer sans remercier M. Pelletier pour son site, en plus du plaisir de la lecture de ses articles j’y ai gagné quelques mises en perspectives très intéressantes. Et non, pas de sous-entendu négatif 😉
@le floch – la standardisation n’est pas un gros mot, c’est une nécessité impériale dans l’aéronautique: comment ferait-on voler des avions si chaque acteur de l’aviation parlait sa propre langue et interprétait chacun à sa façon le message de son interlocuteur?
@Arnaud Gruet – n’ayez crainte, j’ai bien conscience que ma façon d’analyser une question est conditionnée par une matrice culturelle spécifique à laquelle je n’échappe pas. Bien des articles de ce blog s’efforcent d’ailleurs de comprendre les ressorts de notre matrice culturelle… Cf. par ex. l’analyse du cas Kerviel.
Quant à la question de la standardisation, comme pour le floch, je vous invite à ne pas perdre de vue que cet article interroge le domaine très spécifique de l’aéronautique. Vous trouverez de nombreux articles sur ce blog où la standardisation est justement mise en cause (par exemple dans l’échec de la Logan en Inde).
L’aéronautique est un domaine particulièrement intéressant pour moi car elle doit lutter contre les particularismes culturels pour imposer des standards sans perdre de vue que ces particularismes ne disparaissent pas pour autant. En somme, ils finissent par passer sous le radar. L’enjeu de cette série d’articles consiste à élargir le spectre du radar.
@Sébastien Thépot – merci beaucoup pour ce témoignage et ce partage de références que j’invite chacun à consulter. Comme vous l’indiquez, le facteur humain (les compétences non techniques) ne doit plus rester le maillon faible…
La standardisation n’est pas un gros mot mais un appauvrissement . Elle conduit inévitablement à une vision technocratique qui nie a l’humain sa fonction régulatrice dans les systèmes complexes. L’homme (avec tous ses défauts) est le seul capable de produire de la plus value dans les process. Le refuser c’est se condamner à un monde totalitaire. L’épisode de la tour de Babel(la plupart des religions ont l’équivalent) a parfaitement décrit le phénomène.
Non la standardisation ne peut être une fin en soi, une transcendance. J’ai hâte d’avoir la transcription du CVR du AF 447. Un avion à 13 000 m d’altitude sans aucune panne qui disparait alors qu’il a des systèmes de sécurité qui interdisent se genre de problème . J’ai hâte de voir l’explication officielle Du BEA , D’airbus et D’Air France.
Bonsoir,
J’ai rédigé mon intervention avant la publication de celle de M. Arnaud Gruet, mais ce que j’ai pensé comme une réponse à le floch reste quand même pertinent 🙂
@Arnaud Gruet
La création de l’Airbus a peut-être donné lieu à un sentiment de supériorité technique, mais l’expérience a eu vite fait de montrer les limites de l’approche “laissons-la-technologie-décider-de-tout” (voir les polémiques autour du crash d’Habsheim et de celui du Mont-St-Odile). (Soit dit en passant, ceci n’enlève rien de la qualité actuelle de ces avions.)
À ma connaissance (je ne m’intéresse au domaine que depuis quelques années) il n’a jamais été question de fiabilité absolue de la part de la machine. C’est bien pour cela qu’une redondance plus ou moins poussée en fonction de leur criticité est appliquée aux systèmes embarqués. Et aussi que les équipages suivent un entraînement régulier aux situations anormales. Les grandes compagnies font subir aux candidats pilotes des entretiens de groupe au cours desquels ils doivent résoudre des problèmes en équipe. Certains accidents (notamment celui du vol 232 d’United Airlines) sont cités en exemples de travail d’équipe en conditions extraordinaires où aucune procédure écrite ne fut du moindre secours aux pilotes.
Pour répondre à votre deuxième point : “Pourquoi donc ne parle-t-on JAMAIS du nombre d’accidents qui ont été évités DU FAIT de la présence humaine de pilotes dans le cockpit, de contrôleurs face à leurs pupitres et de mainteneurs dans leurs ateliers ?”
Pour la bonne raison que l’on ne parle jamais des trains qui arrivent à l’heure… (à moins qu’ils n’aient auparavant subi des avaries photogéniques réparées en un temps record, ou alors une attaque de ninjas repoussée aussitôt par des pirates, bref quelque chose de médiatiquement intéressant)
Quand un pilote ou un contrôleur s’affranchit des règles, il est tenu de s’en expliquer par la suite. L’optique n’est pas punitive mais au contraire d’analyser les raisons de ce comportement et ainsi améliorer la sécurité (d’ailleurs les Règles de l’air prévoient explicitement qu’elles peuvent être enfreintes dans un objectif de sécurité). Tout ceci ne se voit pas aux yeux du public. L’autre jour j’ai pris un vol régulier à bord d’une compagnie espagnole, il y a peut-être eu une petite anomalie en vol résolue par l’équipage sans que je n’en sache rien.
Soit dit en passant, j’ai étudié les cours par correspondance de l’ATPL théorique (la partie théorique de la licence de pilote de ligne) en anglais et le nom d’un module est “Human Performance”… Vous serez certainement d’accord avec moi que c’est bien mieux que sa traduction “Facteurs humains” 😉
@Benjamin Pelletier
Par curiosité, connaissiez-vous déjà le site Sécurité aérienne d’Amine Mecifi ? J’aurais tendance à penser que oui, étant donné votre intérêt pour le domaine aéronautique dans le contexte des relations interculturelles.
EDIT : je viens de mettre à jour la page et de lire la nouvelle intervention de le floch.
@le floch: Je maintiens que la standardisation dans ce domaine est une nécessité. Vous avez certes raison en insistant qu’elle n’est pas une fin en soi. La fin en soi, c’est la sécurité des vols.
À mon tour de faire du mauvais esprit : que proposez-vous à la place pour poser une base solide à la sécurité des vols dans un contexte où les pilotes au sein d’une même compagnie sont amenés à voler avec des inconnus dans des conditions parfois inusuelles ? La seule “motivation au travail” ? (essentielle mais insuffisante)
Je vous invite à lire les analyses des principaux accidents au cours de l’histoire de l’aviation commerciale. Vous verrez que la sécurité a d’abord été le fait des progrès techniques améliorant la fiabilité, puis ensuite de la prise en compte des interactions entre les pilotes, l’environnement, l’avion, la documentation (modèle SHELL apparu dans les années 70).
Quant à votre affirmation que le vol AF447 n’avait aucune panne, elle est fausse. Les messages ACARS ont montré dès le début que les sondes Pitot, permettant d’avoir l’indication de vitesse, ne donnaient plus d’indication fiable. Cela seul est loin d’expliquer l’accident, mais c’est un fait avéré. Comme pour tout accident il y a eu un enchaînement d’événements menant à la catastrophe.
Pour conclure (et décidément je n’arrive pas à écrire un texte court !), je pense qu’au fond vous craignez la “robotisation” de l’élément humain. J’insiste dessus : la standardisation est un outil indispensable. Elle n’a pas vocation à remplacer les capacités cognitives d’un pilote. Quand tout va bien, les procédures suffisent. Quand ça va mal, rien n’a jamais remplacé un cerveau humain (et je pense que ce n’est pas demain la veille).
@ Sébastien – Je vous remercie encore une fois pour ces précisions. Je dois dire que vos commentaires m’ont incité à explorer le site Sécurité Aérienne plus en profondeur que je ne l’avais fait auparavant. J’ai en fait plus fréquenté le site Air Disaster qui recense les accidents d’avion et propose aussi transcriptions de boîtes noires et rapports d’enquête. Par ailleurs, les ouvrages de Jean-Pierre Otelli (souvent épuisés mais dispos pour certains en bibliothèque) sont également des mines d’information.
Pour le AF 447 le givrage d’une sonde pitot n’est pas une panne ; c’est une situation anormale. En l’etat actuel la panne des pitot n’est pas avérée dans les messages ACARS. la certification est obsolete certes et c’est peut etre la l’erreur mais il n’y a pas de pannes dans les messages ACARS. Et cette absence de panne devient une situation simplement anormale qui est gérée par une formation en pilotage de base. les pilotes du AF 447 avaient reçu cette formation (ils avaient les licences) mais avaient ils l’entrainement ? Envisage t on serieusement d’aller ecouter un concert dont sait que l’instrumentiste ne fait plus de gammes depuis des années ?
Pour préciser ma pensée dans le cas du 380 de Qauntas a Singapour l’equipage a du effectuer 54 check-lists avant de pouvoir se poser : est ce humain de demander ça à un equipage sous stress ?Ou est la plus value des systemes “experts” embarqués ? La securité des vol s’est accrue parce que ces systemes embarqués ont delesté les pilotes des fonctions rebarbatives du pilotage qui étaient parfois des sources d’accident : c’est certain et c’est bien. Quand les protheses ont des ratés le pilote ne sait plus faire face a ces fonctions de bases parce qu’il en a perdu la pratique . L’aide devient un objet potentiellement létal: le remede est pire que le mal ! Il faut etre rigoureux pour etre efficace; en diminuant (voir supprimant) l’entraienement en pilotage manuel les compagnies deviennent efficaces au plan economique a court terme mais j’ai la conviction que la securité en subit les conséquences. Le niveau de securité n’etant pas pris en compte dans les bilans comptables c’est donc invisible. Les pilotes, les navigants y trouvent ils leur compte c’est une autre histoire .
Un dernier point : Kourou en en train de terminer la mise en place d’une station de lancement des fusées russe: c’est une experience qui merite un examen poussé, le choc des “cultures” va etre total; il faut que les spécialistes scrutent et ecrivent la dessus
@le floch – vos derniers commentaires soulèvent une foule de questions, notamment la difficile conciliation entre la gestion du stress et le suivi des procédures, ainsi que la nécessité de maintenir sa vigilance dans un contexte d’automatisation extrême. Je reviendrai sur ces éléments dans les prochains articles sur les facteurs culturels dans l’aéronautique. Et votre référence aux vols spatiaux est également importante en termes d’approche comparée. J’évoquerai ceci lors d’un article où l’aéronautique sera mise en relation avec la médecine, les vols spatiaux ou encore les expéditions polaires… Bref, il y a du pain sur la planche!…
Je suis très heureux de revoir ce sujet.
Il m’avait été dit qu’il était déclaré “politiquement incorrecte” par notre constructeur européen à la fin du siècle dernier.
Car en fin de compte on s’aperçoit que l’objet technique est porteur des valeurs de ces concepteurs. Et lorsque l’on vend des avions dans le monde entier il faut bien qu’ils soient mis en oeuvre par des personnes d’autres cultures.
Pour bien vendre il ne faut pas de “difficulté”.
Une difficulté qui n’est pas évoquée n’existe pas…?
@Bidot JM – cqfd: une difficulté qui n’est pas évoquée n’existe pas… mais le retour de bâton, lui, existe bel et bien!
Bonjour,
@le floch
Plusieurs équipements de l’AF447 sont bel et bien tombés en panne, entraînant le passage en “Alternate Law”. Comme vous le relevez c’est une situation anormale prévue dans le manuel de vol qui comporte des actions appropriées à suivre dans ce cas. Et comme vous-même sans doute j’attends avec impatience ce que les boîtes noires pourront révéler.
Vous vous posez la question de l’entraînement des pilotes à ce genre de situation : en compagnie la règlementation leur impose d’effectuer un contrôle tous les six mois en simulateur portant sur les différentes procédures (normales, anormales et d’urgence).
Concernant l’A380 de Qantas, vous citez un nombre de 54 check-lists… Vu la situation ça ne me paraît pas si exagéré. Contrairement à ce que l’on peut s’imaginer une check-list n’est pas forcément composée de dizaines d’éléments. Certaines d’entre elles en sont mêmes constituées d’une petite poignée. Elles contribuent justement à la sécurité car en cas de stress les performances en prennent un coup (récemment un petit avion s’est posé le train rentré à Courchevel, un altiport avec une piste à forte pente et une approche particulière interdisant la remise de gaz. Une autorisation précédée d’un entraînement avec instructeur est requise pour pouvoir l’utiliser. Le pilote a déclaré avoir été tellement concentré sur l’approche qu’il en a oublié de sortir le train)
Votre question me semble-t-il est “mais alors s’il a suffi de suivre les procédures, à quoi ont servi les pilotes ?” À prendre les décisions. Les procédures ne décident pas à la place des pilotes.
Vous mettez cependant le doigt sur le problème de l’automatisation extrême, et effectivement je pense que c’est en train de devenir un enjeu majeur de l’aéronautique. Je ne retrouve pas la citation mais un dirigeant de constructeur d’avion (ou de compagnie, je ne sais plus) s’est inquiété du fait que certains pilotes de long courrier ne sont manuellement aux commandes que trois heures dans l’année !
Je concluerai en soulignant qu’il ne faut pas prendre tous mes propos pour argent comptant 🙂 Bien que j’essaie de me tenir renseigné sur le domaine, je ne suis pas (encore) pilote de ligne et je peux me tromper.
@ thépot
les équipements n’ont pas eu de panne , mais une information erronée (due au givrage a priori) c’est donc une situation “normale” que TOUS les pilotes ont rencontré au moins une fois dans leur vie. Les autres “pannes” ne sont que les conséquences de cette “anomalie”. Est il normal 100 ans après Blériot qu’un avion (intègre) perde 37 000 pieds en 4 minutes sans qu’au moins un (des trois) pilote ne l’empêche de se cracher ?
Les pilotes tous les 6 mois doivent faire 7 exercices (Ops 1.965) aucun ne prévoit le décrochage : désolé
“Prendre des décisions” vous semble être la fonction du pilote: c’est une grave erreur d’analyse, les pilotes sont des experts en gestions de “situations floues”. Un monde interdit aux ingénieux ingénieurs tres intelligents mais formatés par une vision binaire de l’activité humaine. Les pilotes font “ça” mieux mais moins precis. C’est notre légitimité dans un poste, c’est notre “plus value” a la sécurité aérienne.
N’oubliez jamais que nous sommes la seule profession qui a une obligation de resultats et pas uniquement une obligation de moyen….