Dans le cadre de mon cours en MBA Exécutif MARS-MaCYB (MARS : Management des Risques et Gestion de la Sûreté Globale, MaCYB : Management de la Cybersécurité et Gouvernance des Systèmes d’Information) à l’École de Guerre Économique, des équipes d’auditeurs ont travaillé sur des cas réels qu’ils devaient recueillir et analyser.

Les sujets étant sensibles et pour certains confidentiels, il n’est pas possible de rendre publics ces dossiers. Néanmoins, voici un aperçu du travail réalisé avec la transcription d’un des entretiens qu’a mené l’équipe ayant choisi de revenir sur un drame survenu pendant la crise d’Ebola de 2014.

Perrine Goulet, Benoît Grenier, Anthony Houi, Naouphel Ouakaoui et Manuel Rocha ont en effet pu interviewer Anaïs Legand, cheffe par intérim de l’équipe sur les fièvres hémorragiques virales à l’OMS. Mme Legand a fait partie de l’équipe d’intervention lors de la crise de 2014. Elle revient notamment sur les défis culturels auxquels il a fallu faire face (avertissement : les propos de Mme Legand n’engagent qu’elle-même et ne constituent en aucune sorte un point de vue de l’OMS).

Merci à elle d’avoir permis de rendre public cet entretien – et aux auditeurs pour leur implication dans un travail inhabituel pour eux !

NB : Il sera fait mention de la « Guinée forestière ». Il s’agit d’une région du sud-est de la Guinée où se trouve une grande forêt primaire. Elle est entourée en blanc dans la carte ci-dessous faisant un état de la situation fin octobre 2014 (légende agrandie par mes soins pour une plus grande clarté).

***

Pouvez-vous préciser quel a été votre rôle pendant la crise Ebola en 2014-2015 ?

Anaïs Legand — Je travaille à l’OMS depuis 14 ans. Je suis actuellement responsable par intérim de l’équipe sur les fièvres hémorragiques virales à Genève. En 2014, je travaillais à la direction du département des maladies pandémiques et épidémiques qui s’est occupée de la crise Ebola. Il s’agissait d’appuyer les pays en leur fournissant de l’appui technique sur les différentes aires d’expertise, cela incluait des déplacements sur place par périodes de 4 à 6 semaines.

À quel moment l’OMS a décidé d’intervenir ?

AL — On sait, maintenant, que les premiers cas ont dû avoir lieu en décembre 2013. Notre bureau en Guinée, en relation avec MSF qui était présent en Guinée forestière, a suspecté le choléra (il y avait eu une épidémie choléra en Sierra Leone en 2012) ou la fièvre typhoïde, mais il n’y avait pas encore eu de cas Ebola confirmé en Guinée. On a envoyé en début d’année une équipe préliminaire qui a investigué. Le 21 mars 2014, un échantillon est envoyé au laboratoire de niveau 4 à Lyon qui confirme qu’il s’agit d’Ebola. Dans le règlement sanitaire international il y a un certain nombre de critères pour déclencher l’USPPI [Urgence de Santé Publique de Portée Internationale : la plus haute alerte que l’OMS peut déclarer]. C’est un comité expert indépendant qui après discussions conseille le / la directeur ou directrice général.e de l’OMS, qui accepte ou non de déclarer l’USPPI. L’USPPI est prononcée le 8 août 2014.

Dans un cas pareil, quelles ont été les premières actions menées ?

AL — Il faut se remettre dans le contexte de l’époque, on n’avait pas le système de réponse aux urgences qu’on a maintenant. Comme il y avait très peu de personnes spécialistes de cette maladie, notre rôle a été de former  les gens qu’on déployait en externe dans le cadre du mécanisme GOARN [Global Outbreak Alert and Response Network, réseau mondial d’alerte et d’action en cas d’épidémie]. Il fallait déployer des personnes rapidement. Les autorités nationales étaient frileuses, mais MSF et les premières évacuations médicales de personnes non africaines ont permis de faire prendre conscience de la situation et de la débloquer. Il y avait en effet peu de médecins spécialisés, et les membres du personnel médical sont morts en premier.

Quels ont été les autres obstacles rencontrés pour une gestion plus rapide de la crise ?

AL — En mars et avril, cela se passe assez bien, on pensait que l’épidémie était contenue car les réponses habituelles fonctionnaient. Mais, en fait, on avait une mauvaise vision de l’ampleur de la situation sur place. La particularité d’Ebola, c’est qu’on l’attrape quand on prend soin de quelqu’un, et que le taux de létalité est très élevé (plus de 50%). On a alors été pris entre la contrainte d’agir rapidement et les délais d’action et de tests. Par exemple, en Sierra Leone en octobre 2014, il fallait 7 jours avant de savoir si on était porteur de la maladie. Du coup, on est passé à côté des personnes qui se cachaient pour mourir ou restaient avec leur famille. C’était surtout le cas pour les habitants de la Guinée forestière qui ont une défiance importante envers les autorités de Conakry et les « Blancs » occidentaux qu’ils voyaient venir « en tenue de cosmonaute ». On a aussi pâti de la mauvaise publicité de ce qui avait été fait en Libéria, où il y avait eu des incinérations collectives des malades.

Est-ce que pour les actions menées en Guinée la dimension culturelle a été prise en compte ? Par exemple, avec l’intégration d’anthropologues dans les équipes ?

AL —Il est toujours compliqué de faire changer les habitudes de soins pour les proches des malades, surtout rapidement. Les anthropologues font de bonnes analyses qui doivent trouver leur traduction opérationnelle, d’où la nécessité d’identifier des techniciens de terrain. Dans la première mission de mars 2014, il y avait un anthropologue français, Alain Epelboin, en tant que consultant externe et un collègue sur la communication des risques. Cet apport a été utile, mais pas au point d’avoir une connaissance fine de la diversité des contextes, selon qu’on se trouve à la capitale Conakry, en Guinée côtière ou en Guinée forestière.

Comment les équipes de terrain ont-elles géré la coexistence des modèles explicatifs sans disqualifier les croyances locales ?

AL — Les croyances locales ont vraiment été un sujet. C’était le cas dans plusieurs pays d’Afrique. Par exemple, en Côte d’Ivoire où il y avait un risque d’importation d’Ebola, les gens disaient que pour se protéger il fallait faire des bains d’eau salée ou manger des oignons crus. Ces croyances ne sont pas dangereuses en soi, mais elles le deviennent si on ne fait que ça et si la personne est vraiment malade. Il faut donc éviter de stigmatiser les croyances et identifier les comportements qu’on souhaite en cas de symptômes, par exemple : ne pas toucher la personne malade. On a besoin de personnes ressources au sein des communautés, afin de comprendre les us et coutumes et convaincre de ne pas suivre certains rituels, comme par exemple « ne pas séparer la femme du fœtus » ou « boire l’eau avec laquelle on nettoie les morts ». Si pour arriver à nos fins, on l’explique par de la sorcellerie, pas de souci ! L’essentiel, c’est le but : qu’on ne touche pas la personne malade.

Certains messages ont-ils été inadaptés ?

AL — Il y en a eu. Par exemple, « ne mangez pas de viande de brousse », alors que l’épidémie est interhumaine, et que seuls les habitants de la Guinée forestière mangent la viande de brousse. Donc, les habitants des autres communautés pensaient qu’ils ne seraient pas touchés. Et puis certains messages se sont retournés contre nous. Par exemple, « Ebola est mortel, venez au centre de traitement » a été mal compris. Car pourquoi aller au centre de traitement puisque je vais mourir ? Autant rester en famille. Il aurait mieux valu de dire : « Venez au plus tôt, vous aurez de plus grandes chances de survie ». Et il y a eu des messages déconnectés des réalités, comme « appelez le numéro vert » alors que personne ne répondait au numéro, ou encore « venez au centre de traitement et vous serez nourri » alors qu’il n’y avait pas assez de nourriture pour les malades. Pour que les messages soient entendus, il faut toujours s’assurer de la réalité des moyens et de la véracité des informations avant diffusion sur le terrain.

Votre plus grand défi était de faire venir les habitants aux centres de traitement Ebola (CTE). Comment avez-vous pu surmonter leur défiance ?

AL — Le système sanitaire sur place était défaillant, voire inexistant, et les professionnels étaient non formés, les soins onéreux et il n’y avait pas forcément d’électricité et d’eau. Les populations allaient donc en premier lieu consulter les « tradipraticiens » et les « pharmacies locales » qui ne connaissaient pas les bonnes pratiques de prévention et contrôle de l’infection. Cela a pu accélérer la propagation, par exemple en réutilisant des aiguilles. Il y avait aussi des rumeurs selon lesquelles on volait des organes ou le sang dans les CTE. C’était en lien avec les prélèvements qu’on faisait pour les tests ou pour développer des traitements. Il y a eu aussi des rumeurs de quarantaines imposées alors qu’il n’y en pas eu en Guinée.

Quant au message initial de venir en cas de symptômes dans les CTE, comme les familles ne voyaient pas revenir leurs proches, il n’y avait plus de volonté des populations d’y aller. Surtout si ces personnes étaient celles qui nourrissaient leur famille. On s’est également heurté aux difficultés opérationnelles dans les CTE pour tenir les familles informées. Il n’y avait pas de lignes téléphoniques pour donner des nouvelles, et en cas de décès on n’avait pas vraiment de procédure pour informer et accompagner la famille.

Quels ajustements ont alors été apportés ?

AL — Il a fallu répondre à ces inquiétudes. Nous avons relocalisé des CTE plus proches des populations et en donnant un meilleur accès à l’eau et à la nourriture. En attendant le résultat du test pour le suivi des cas contacts, on a créé des centres intermédiaires, où on prenait la température une à deux fois par jour pendant 21 jours. On a donné la possibilité aux patients d’appeler les familles via des crédits de téléphone. On a aussi utilisé des influenceurs locaux pour communiquer sur l’intérieur des CTE auprès des populations.

Ces ajustements se sont-ils poursuivis jusque dans la gestion des décès ?

AL — Oui, et nous avons été confrontés à plusieurs difficultés. Par exemple, les sacs mortuaires fournis par la communauté internationale sont noirs. Les habitants n’en voulaient pas car ils ne respectaient pas leurs coutumes funéraires, et surtout à cause de leur couleur. Devant ce blocage, nous avons échangé avec les religieux et nous avons obtenu leur accord pour utiliser des sacs mortuaires à condition qu’ils soient blancs, ce qui a été accepté par la population.

Par ailleurs, il y avait de nombreux enterrements cachés, ce qui a été plus long à faire évoluer.  Quand le mort était en CTE, on avait plus de temps pour préparer l’enterrement mais quand c’était en communauté, les proches prenaient les corps et parfois le transportaient. Alors, on a travaillé à faire moins d’enterrement standard et à mieux faire participer les familles. L’arrivée des diagnostics rapides a permis de détecter parmi les morts ceux qui l’étaient à cause d’Ebola qu’on devait enterrer selon les protocoles et ceux qui ne l’étaient pas où on laissait les familles le faire avec leurs traditions. On a pu s’appuyer sur l’engagement des religieux et des communautés, les imams du pays ont signé une fatwa pour accompagner.

Quels enseignements avez-vous tiré de cette gestion de crise ? 

AL — 2014 marque une période très difficile, car on a tous perdu des collègues. Ebola commence quasiment toujours dans les communautés reculées où il y a de la défiance envers les autorités. Ce que j’en ai retenu, c’est que pour aboutir il est nécessaire d’avoir un engagement des communautés, du matériel prêt et une expertise plus forte sur place.

S’il reste difficile d’avoir une cartographie fine des raisons pour lesquelles Ebola s’est propagé, nous avons des ressources sur les attitudes et pratiques à connaître, sur la dimension spirituelle et les rites concernant les soins et le rapport au corps. Dorénavant, nous pouvons aussi mobiliser des études socio-anthropologiques en appui de nos actions sur place.

Enfin, on connaît mieux le réseau des ONG locales. Et les communautés ne sont pas passives, on doit s’appuyer sur elles et les accompagner. On a vu par exemple des habitants utiliser des sacs plastiques et des gants de cuisine pour toucher les patients. Ils ont essayé des choses qu’il aurait fallu accompagner, plutôt que de vouloir imposer directement nos méthodes.

Merci vivement, Mme Legand, d’avoir pris le temps de partager votre précieux retour d’expérience.

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