MàJ du 04/08/11 – Cet article a été mis en ligne le 18 janvier dernier. Je le remets en “Une” suite à la publication récente par les autorités polonaises de leur rapport d’enquête. Ce document est disponible ici (en pdf). Il a pour but de contredire le rapport des autorités russes mentionné dans l’article. Tandis que les Russes insistent sur la responsabilité du pilote, et surtout sur les pressions qu’il a subies de la part de sa hiérarchie, les Polonais mettent en cause le contrôle aérien russe.

En lisant le rapport des Polonais, vous noterez avec étonnement que les analyses passent largement sous silence les éléments fondamentaux de l’enregistrement des conversations qui sont cités ci-dessous. Dans le rapport des Polonais, la transcription commence en page 208.

Par ailleurs, cette étude de cas est citée par Christian Morel dans le 2e tome des Décisions absurdes.

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La catastrophe du 10 avril 2010

Le 10 avril 2010, l’avion présidentiel polonais Tupolev Tu-154 s’est écrasé à l’approche de l’aéroport de Smolensk, en Russie, avec 96 personnes à bord, dont le président Kaczynski et son épouse, les principaux chefs de l’armée polonaise, le chef d’état-major polonais Franciszek Gagor, le vice-ministre des affaires étrangères Andrzej Kremer, le gouverneur de la banque centrale, Slawomir Skrzypek, le chef du Comité olympique polonais et l’ancien président polonais en exil à Londres Ryszard Kaczorowski.

Parmi les victimes se trouvaient également des familles d’officiers polonais exécutés il y a 70 ans par la police de Staline. Cette délégation présidentielle venait en effet se recueillir à Katyn, près de Smolensk, pour une cérémonie d’hommage aux 22 000 Polonais tués en 1940. Dans cette tragédie nationale résonne comme un écho de l’histoire, certains n’hésitant pas à évoquer un « nouveau Katyn ». Voilà un événement propre à débrider les imaginations et à déchaîner les théories du complot.

Il est indéniable que le crash de l’avion présidentiel polonais est une affaire très délicate à gérer dans le cadre des relations tendues entre la Pologne et la Russie. La publication récente du rapport des autorités russes sur la catastrophe a ainsi alimenté la fureur des Polonais. Dans ce document (que vous pouvez vous procurer en anglais en suivant ce lien pdf), les responsabilités sont entièrement à charge des Polonais. Ni l’état de l’avion (un Tupolev), ni une éventuelle défaillance de la tour de contrôle de Smolensk ne sont mis en cause.

En réalité, ces deux derniers éléments passent au second plan quand on lit attentivement le rapport russe, et notamment les transcriptions des conversations dans le cockpit. Car le véritable affront pour les Polonais est l’implication indirecte du président Kaczynski lui-même dans le crash de l’avion. Les transcriptions ont été faites ensemble par les spécialistes russes et polonais, et il ne semble pas y avoir de polémique sur leur contenu.

L’effondrement psychologique du pilote

A la lecture des transcriptions, il semble bien que la cause de la catastrophe soit un effondrement total de la capacité de décision du pilote. Ce dernier a été assailli par de multiples freins psychologiques, dus notamment aux méfaits de la distance hiérarchique. Cette dimension de l’autorité où l’exercice du pouvoir perd sa dimension fonctionnelle pour devenir un enjeu personnel est à bien des égards un facteur de risque majeur dans les situations de stress.

Au préalable, deux remarques :

1. Je note par un code couleur les différentes phases de l’effondrement du pilote :

• en noir, les informations données par la tour de contrôle
• en bleu, le moment où le pilote a encore conscience de la situation
  
• en orange, les facteurs de perturbation et de délégation de sa capacité de décision
• en rouge, le point de non-retour où le pilote s’enfonce dans la décision absurde

2. Je précise que la traduction de l’anglais qui suit est de mon fait et n’est donc pas une traduction officielle.

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10 avril 2010, 10:14:30 – durant la descente vers l’aéroport de Smolensk, l’équipage est informé par la tour de contrôle qu’avec l’apparition du brouillard la visibilité à l’arrivée est tombée à 400 m.
10:16:48: Le pilote : « Je ne suis pas sûr, mais si nous n’atterrissons pas ici, je vais avoir des problèmes à cause de lui. »

Cette phrase du pilote prononcée après l’annonce de la tour de contrôle laisse supposer qu’il y a un rapport de cause à effet entre les deux. L’apparition du brouillard implique un risque de ne pouvoir atterrir, et donc de devoir choisir une solution alternative.

Voilà qui contrarie fortement le pilote. A ce moment-là, il pense à lui-même, et non à son avion, et il se parle à lui-même (« je vais avoir des problèmes »), et non à son équipage. Dans ce bref moment, le pilote se plonge dans une auto-réflexion, dans un retour sur lui-même, et sur les conséquences qu’il risque de subir s’il n’atterrit pas. Des conséquences si néfastes qu’il ne peut s’empêcher de penser à voix haute.

Le rapport des autorités russes rappelle un incident qui a eu lieu le 12 août 2008 lors d’un déplacement du président polonais qui se rendait alors en Azerbaïdjan. Durant une escale, le pilote est informé par le Chef du Conseil de Sécurité Nationale que le président polonais souhaite atterrir à Tbilissi. N’ayant pas d’information sur cet itinéraire imprévu, le pilote refuse pour des raisons de sécurité. Durant le vol, le président polonais entre alors dans le cockpit pour ordonner au pilote de se rendre à Tbilissi. Nouveau refus du pilote. Il reçoit ensuite l’ordre écrit du Chef délégué des Forces Aériennes de se rendre à Tbilissi. Le pilote refuse toujours. Le président et sa délégation devront se rendre à Tbilissi par la route.

Ce pilote n’a plus jamais été admis sur les vols présidentiels. Or, le copilote et le navigateur lors de l’incident du 12 août 2008 se retrouvent pilote et copilote du vol du 10 avril 2010… A 10:16:48, il semblerait que, par un effet de la mémoire du négatif, le pilote soit soumis à une soudaine pression psychologique due aux conséquences néfastes pour sa carrière si jamais il n’atterrit pas.

10:24:40 – la tour de contrôle de Smolensk annonce au vol YAK-40: “Brouillard, visibilité 400 m… pas de condition pour l’arrivée.”
10:25:01 – le pilote: “Bon, si possible, nous pouvons essayer d’approcher, mais si le temps n’est pas approprié, nous irons ailleurs.”

Le message de la tour de contrôle est clair : pas de condition pour l’arrivée. Le pilote maintient son approche mais sur le mode de la tentative (« nous pouvons essayer »). Encore lucide, il prend en compte les facteurs objectifs (« si le temps n’est pas approprié ») pour envisager une décision rationnelle qui va par la suite se dissoudre totalement: aller ailleurs. C’est l’alternative évidente et de bon sens. Et cependant, malgré ce choix, il va faire exactement l’inverse : persévérer dans sa descente jusqu’au crash.

10:26:17 – le pilote : « M. le Directeur, le brouillard est apparu. Maintenant, dans les conditions présentes nous ne pouvons pas atterrir. Essayons d’approcher mais très probablement cela ne réussira pas. Alors, s’il vous plaît, pouvez-vous demander [au chef] ce que nous devrions faire. »

Ce moment est fondamental pour la suite des événements. Une personne étrangère à l’équipage est présente dans le cockpit dont on suppose que la porte a été laissée ouverte. Il s’agit du Chef du protocole diplomatique, le directeur Kazana.

Notons le constat lucide : « Maintenant, dans les conditions présentes nous ne pouvons pas atterrir […] cela ne réussira pas. » Le pilote connaît parfaitement la situation : l’atterrissage est impossible. Mais une haute autorité est présente et le pilote exprime sa subordination : « M. le Directeur […] Alors, s’il vous plaît, pouvez-vous… » Il délègue alors la décision à l’autorité hiérarchique. Il se déresponsabilise de la décision tout en sachant pertinemment quelle décision est la seule et la bonne à prendre.

10:26:35 – le directeur Kazana : « Devons-nous essayer ? »
10:26:38 – le pilote : « Nous n’avons pas assez de carburant pour attendre une éternité. »
10:26:43 – le directeur Kazana : « Alors nous avons un problème. »
10:26:44 – le pilote : « Nous pouvons tenir une heure et demie et nous engager dans une alternative. »
10:26:47 – le directeur Kazana : « Quelle alternative ? »
10:26:48 – le pilote : « Minsk ou Vitebsk. »
10:26:51 – Le directeur Kazana : « Minsk ou Vitebsk… »

A travers cet échange, on voit bien que le directeur Kazana n’a aucune compétence pour prendre la décision. Seul lui importe le « problème » que signifierait une alternative. En tant que Chef du protocole, il a certainement à l’esprit toute l’importance de la cérémonie de Katyn. Il sait aussi qu’un avion a atterri plus tôt à Smolensk avec toute la presse polonaise qui attend désormais le président. Or, le vol présidentiel est déjà parti avec 27 mn de retard sur l’horaire prévu. Tous ces éléments font que lui-même ne prend aucune décision. Et le temps passe…

10:29:40 – la tour de contrôle informe l’équipage que le vol russe IL-76 « a fait deux approches et est parti. »
10:30:33 – le directeur Kazana: « Pour l’instant pas de décision du Président sur quoi faire ensuite. »

Le message de la tour de contrôle est encore plus clair : un autre vol à l’approche n’a pas pu atterrir. Il est plus qu’évident que le vol polonais ne pourra pas atterrir. C’est alors que le directeur Kazana revient, semble-t-il, dans le cockpit pour informer le pilote que le président lui-même n’a rien décidé.

Cette absence de décision de la part de la plus haute autorité hiérarchique laisse le pilote dans un état de désarroi psychologique. C’est à lui et à lui seul qu’il revient de décider. Va-t-il décider en fonction de ses compétences professionnelles qui lui montrent avec évidence que la seule chose à faire est de se diriger vers un autre aéroport ? Ou va-t-il décider en fonction de ce que le président désire et des risques que lui-même encourt s’il s’oppose au désir de l’autorité suprême ? Autrement dit, sa décision est-elle logique ou absurde ?

10:32:59 – le pilote: « Approche pour atterrissage. En cas d’approche ratée, on ira ailleurs en pilotage automatique. »
10:37:01 – la tour de contrôle informe l’équipage que la visibilité a chuté à 200 m
10:38:00 – une voix non identifiée: « Il va devenir furieux si… »
10:41:00 – crash de l’avion

Contre tout bon sens et en dépit des éléments objectifs démontrant l’impossibilité d’atterrir, le pilote décide d’atterrir. Il se passe 4 mn entre cette décision et la nouvelle annonce de la tour de contrôle. Et malgré cette annonce très alarmante, l’avion continue sa descente et il se passe 1 mn avant que quelqu’un ne mentionne le risque de fureur de la part d’une autre personne, supposément le président polonais.

Encore 3 mn de descente avant le crash et nul ne s’oppose à la décision du pilote, alors même qu’il restait encore assez de temps pour inverser le cours des événements. Selon le rapport des Russes, le copilote aurait au dernier moment tenté une manœuvre pour relancer l’appareil. Mais trop tard: l’avion accroche des arbres et s’écrase, les passagers subissent un choc de 100 G, aucun survivant.

Les dangers de la distance hiérarchique

Résumons les différents facteurs humains ayant conduit à la catastrophe :

1. Mémoire du négatif : le pilote a vu son stress augmenter par le souvenir de l’incident du vol du 12 août 2008 lorsque lui-même était copilote.
2. Violation de la règle de stérilité de la cabine de pilotage : la porte était ouverte, permettant à un tiers d’interférer sur les opérations.
3. Manque de leadership du pilote : il a délégué la prise de décision par soumission à une autorité incompétente pour décider et par crainte de la fureur de l’autorité suprême.
4. Soumission du copilote à l’autorité hiérarchique du pilote : il n’est intervenu qu’au dernier moment pour aller à l’encontre de la décision absurde du pilote.
5. Pression pour atterrir: l’avion était en retard, la presse déjà sur place et la symbolique de l’événement très forte.
6. Inconsistance professionnelle du pilote: le rapport des Russes note en effet que le pilote a connu une période de cinq mois sans voler, ce qui est bien au-delà du minimum pour que les réflexes professionnels et facultés de décision ne soient pas altérés.

Pour reprendre l’expression de Christian Morel dans son livre essentiel Les décisions absurdes, le pilote a progressivement opéré une « exclusion mentale » sous pression de la distance hiérarchique. La priorité (la sécurité de l’appareil) s’est obscurcie peu à peu tandis que le secondaire (la carrière du pilote, la crainte de la fureur du président, l’importance de la cérémonie) s’est imposé dans un passage progressif de l’autorité comme structuration des fonctions à l’autorité comme enjeu de personnes.

Dans le cadre du management en général, une distance hiérarchique trop élevée impose aux collaborateurs une pression néfaste quand ils ont à faire face au négatif : par crainte de la sanction ou de la mauvaise humeur du supérieur ou bien par désir de satisfaire à tout prix ses désirs et de ne pas aller à l’encontre de ses décisions, ils auront tendance à taire ou à atténuer le négatif, à ne pas signaler les problèmes ni à proposer une solution alternative.

C’est là un appauvrissement considérable des options et surtout un facteur aggravant les risques encourus par les organisations. Quand nul n’a le courage de dire non au supérieur et quand tous agissent pour lui complaire, le risque de catastrophe est accru. En écrivant ces dernières lignes, il me revient en mémoire un câble WikiLeaks à propos de Nicolas Sarkozy:

En 2009, alors que la France présidait l’Union européenne, les relations avec la Turquie étaient au plus bas et Nicolas Sarkozy prompt à s’emporter contre les Turcs. Alors qu’il revenait d’un déplacement, son avion aurait été détourné à l’approche de Paris sur demande de ses conseillers. Ces derniers se seraient en effet inquiétés de la réaction de Nicolas Sarkozy s’il avait aperçu la Tour Eiffel alors illuminée aux couleurs de la Turquie à l’initiative du maire de Paris, à l’occasion de l’année de la Turquie à Paris.

Si l’authenticité de l’anecdote était avérée, elle signifierait que des personnes étrangères au cockpit s’y sont introduites pour ordonner au pilote de changer de plan de vol. Elle signifierait également que, par la distance hiérarchique extrême qu’il exerce sur les autres, le président français entretient autour de lui – comme le faisait le président polonais – un climat de terreur qui pousse ses conseillers à occulter les éléments qu’ils estiment négatifs pour ne pas lui déplaire. Voilà qui est inquiétant.

Pour prolonger sur les éléments culturels de la distance hiérarchique, je vous invite à consulter sur ce blog les études de cas qui montrent combien cette dimension est essentielle pour comprendre, par exemple :

• l’opposition radicale entre la culture managériale danoise et la culture managériale française : Accueil des impatriés : l’exemple danois… et le contre-exemple français
• les effets néfastes du système éducatif français : Grandes écoles, petites élites ?
• le comportement de Jérôme Kerviel : Les pièges du désir : du cas Kerviel au cas français
• ou bien la genèse d’une décision absurde : De l’erreur à la catastrophe : le cheminement d’une décision absurde

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Quelques suggestions de lecture:

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